骨科护理查房.

护理查房——黄海燕病例谢炎辉，男，69岁,2015-05-0808:30平车入住我院ICU。T：35.8℃，P：124次/分，R：22次/分，BP：82/52mmHg，Spo2:90%。烦躁不安，痛苦面容，四肢皮肤湿冷，左颜面部见一长约15cm不规则挫裂伤口，可见骨断端，活动性出血。左侧眼睑肿胀明显，瞳孔无法观察，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，结膜无苍白，巩膜无黄染。左下肢屈曲短缩内翻畸形，左小腿上段可见多处擦伤及瘀斑，局部肿胀明显，活动受限，足背动脉搏动存在、对称.于08:40以右锁骨中、内1/3交界下方1cm处为穿刺点，用深静脉穿刺针穿刺，行深静脉置管，置入深度14cm。于05.1112:00行气管切开术即接呼吸机辅助呼吸。诊断：1.全身多发伤：1）左侧颧弓、额骨、眼眶外侧壁及上颌窦前、侧后壁多发开放性骨折并左颜面部挫裂伤2）创伤性失血性休克3）双侧额叶挫伤4）蛛网膜下腔出血5）左第1、5-7肋骨折6）左胫腓骨骨折？2.颈椎间盘突出症。病例血液分析报告单（2015-05-08）：白细胞(WBC)20.26×109/L↑，中性粒细胞#(NEU#)15.81×109/L↑，中性粒细胞比率(NEU%)78.1%↑，红细胞(RBC)3.63×1012/L↓，红细胞压积(HCT)33.9%↓；急诊全套：钙(Ca)1.96mmol/L↓，葡萄糖(GLU)15.59mmol/L↑；肝功能：白蛋白(ALB)35.9g/L↓，谷草转氨酶(AST)58IU/L↑；D-二聚体测定(D-Dimer)6.68mg/L↑入院后立即按重症医学科护理常规、重症监护，监测生命征、血氧饱和度，导尿，记24小时出入量；并补液扩容、“破伤风抗毒素”预防破伤风感染等处理，请相关科室（神经外科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、骨科）会诊，急诊全麻下行“颜面外伤清创缝合术”，术后予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染、止血、输血、升压、营养神经、制酸保胃、营养支持、补液、保肝、退黄等治疗。病例入院后立即按重症医学科护理常规、重症监护，监测生命征、血氧饱和度，导尿，记24小时出入量；并补液扩容、“破伤风抗毒素”预防破伤风感染等处理，请相关科室（神经外科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、骨科）会诊，急诊全麻下行“颜面外伤清创缝合术”，术后予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染、止血、输血、升压、营养神经、制酸保胃、营养支持、补液、保肝、退黄等治疗。于2015-05-2011:00转入骨科，于2015.06.0808:00送手术室在硬脊联合麻醉下行左膝后交叉韧带损伤修补术。于15:30返回病房，T36.4℃，P94R21BP105/70mmHg。诉切口微痛，切口包扎敷料干燥，切口负压引通畅，引出暗红色液体。术后按医嘱给予一级护理、补液、持续湿化气道、抬高患流肢、左下肢支具固定等处理。给予平卧位，嘱其禁食、禁饮6小时。心电监护示：窦性心律，spo299%。术后当天引流量45ml，06.09生命体征等大致正常。目前患者食欲差，日里有解大便。存在的护理问题1、肋骨骨折的护理2、创伤性休克的护理3、气管切开的护理4、深静脉置管的护理5、多重耐药菌的隔离措施6、反常呼吸？1、肋骨骨折的护理概述肋骨：共有12对，左右对称；在胸部损伤中，肋骨骨折（ribfracture）最为常见，可为单根或多根肋骨骨折,同一肋骨又可在一处或多处骨折。儿童肋骨富有弹性，承受暴力的能力强，不易骨折。老年人骨质疏松，脆性大，易发生骨折肋骨骨折的护理部位1-3肋：肋骨短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，较少发生骨折。4-7肋：肋骨长且固定，最易发生骨折。8-10肋：虽较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易发生骨折。11-12肋：前端游离不固定，弹性大，较少发生骨折。部位肋骨骨折的护理造成肋骨骨折的病因通常有两种：外来暴力病理原因直接暴力间接暴力混合暴力肋骨骨折的护理骨折病因气体交换受损与肋骨骨折、气滞血瘀有关疼痛与胸部组织损伤有关清理呼吸道无效与胸部疼痛、咳嗽无力，无法自行排痰有关潜在并发症肺部与胸腔感染、肺不张、急性心力衰竭肋骨骨折的护理主要的护理问题饮食护理：宜多吃蔬菜、蛋白质和富有维生素的饮食，可防止骨质疏松的发生和发展。疼痛护理：指导其缓解疼痛的技巧及方法；病人咳痰时协助或指导其用双手按压患侧胸壁。预防感染：（1）密切观察体温（2）鼓励患者做深呼吸、咳嗽、防止肺炎（3）对开放性伤损者，应及时更换创面敷料，保持敷料，保持敷料洁净干燥（如有引流管应保持引流管通畅）（4）遵医嘱合理使用抗菌药肋骨骨折的护理护理重点注意全身情况：密切观察生命体征、神志以及气促、收绀、呼吸困难。心理护理：加强人文关怀，解除患者紧张心理，保持乐观情绪，配合治疗，情志护理。安全护理：加两侧床栏，防止坠床。肋骨骨折的护理护理重点反常呼吸运动是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤后至胸部多根多处肋骨；在胸外伤时，多处多根肋骨骨折时，胸廓的完整性遭到破坏，导致胸部伤处软组织失去胸廓的支撑，出现反常呼吸。反常呼吸定义吸气时，软化区的胸壁内陷而不随同其余胸廓向外扩展呼气时，软化区向外鼓出。2、创伤性休克的护理创伤性休克的护理定义、治疗原则创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。创伤性休克的护理定义、治疗原则1、处理原则：①包扎②止血③固定2、补液原则：①先晶体②后胶体③先快后慢3、抢救原则：①先保命②保肢体③保功能治疗原则创伤性休克的护理急救护理（1）抢救生命：紧急清理患者呼吸道内分泌物，保持患者气畅，早期以鼻导管或面罩间歇给氧，呼吸困难严重者，可以做气管插管或气管切开。（2）建立静脉通道，迅速补充血容量，必要时抽血做血型鉴定交叉配血。（3）创伤处理：大多数创口用绷带压迫包扎后即可止血。创伤引起的大出血患者，应立即采取措施控制大出血，如加压包扎、扎止血带、上血管钳等。创伤性休克的护理急救护理（4）伤肢固定：固定伤肢后可减轻患者疼痛，有利于患者疼痛性休克，也便于转送伤员。对四肢闭合性骨折，应立即用小夹板或石膏做临时固定。（5）补液疗法：及时补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键。（6）血管活性药物的使用主要包括血管扩张剂、血管收缩剂和强心类药物。（7）防止并发症治疗过程中应做好各项监测，防止肾功能衰竭、DIC等并发症的发生。3、气管切开的护理气管切开的护理定义气管切开术是指颈段前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管的手术，病人可直接通过气管套管呼吸。作用：它是临床上常用的抢救治疗手段，是解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅最有效的措施。特别是在喉梗阻、昏迷者下呼吸道分泌物阻塞、呼吸功能减退、下呼吸道异的措施。特别是在喉梗阻、昏迷者下呼吸道分泌物阻塞、呼吸功能减退、下呼吸道异。气管切开的护理作用切管切开的并发症感染出血窒息气胸皮下气肿气管食管瘘气管切开的护理术后护理注意事项1、将患者安置于安静清洁空气新鲜的病室内，室温保持在21摄氏度，湿度保持在60％，气管套口覆盖2-4层盐水纱布，定时紫外线消毒病室内空气。2、内套管取出煮沸消毒时间不宜过长，每次不超过30分钟。3、主要调整气管系带的松紧度，松紧度以带子与颈部间可放入一指为宜，太松时套管可在咳嗽时脱出，太紧会造成患者不舒适。4、及时吸痰，气管切开的病人咳嗽排痰困难应及时清楚气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。5、气道湿化，气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道堵塞、肺部感染和继发性感染等并发症。气管切开的护理饮食护理注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。鼻饲量每次不应超过200ml，间隔时间不少于2h，温度保持在38℃～40℃。推速应缓慢，同时观察患者的面色、呼吸。如果发现食物从气管咳出，应立即吸出气管内食物，减缓进食速度并检查是否出现气管食管瘘。进食后1h内不翻身、拍背、吸痰。气管切开的护理气管切开患者，通常无法正常进食，除了靠静脉补给营养外，也需给予鼻饲来维持全身的营养状况。鼻饲时应抬高患者体位30°-45°，以牛奶、稀面糊、菜汤和肉末羹、果汁为好。吸痰注意事项1、操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。2、注意吸痰管插入是否顺利，遇阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3、负压不可过大，插入吸管时不可给予负压，以免损伤患3吸痰管最大外径不能超过导气管内径的1/2，者气道。4、注意保持呼吸机街头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不能被污染。5、冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不可混用。6、吸痰过程中应当密切注意观察患者的病情变化，如有血压、心率、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰。立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。气管切开的护理拔管的护理拔管气管切开的护理堵管时，应准备好医用胶布，一般第一天封住1/3，第二天封住1/2，第三天全堵。堵管期间，严格观察呼吸变化，如出现呼吸困难，立即拔除胶布，并报告医生；如堵管后24-48h后呼吸平稳、发音好、咳嗽排痰功能佳可考拔管。拔管时动作要轻柔，拔管后的瘘口用75%酒精消毒，用蝶形胶布拉拢2-3d即可愈合，愈合不良时可缝合。4、深静脉置管的护理适应症外周静脉穿刺困难长期输液治疗大量、快速扩容通道胃肠外营养治疗等药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者体外循环下各种心脏手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术深静脉置管的护理禁忌症（相对）广泛上腔静脉系统血栓形成凝血功能障碍穿刺局部有感染不合作，燥动不安病人深静脉置管的护理优点深静脉置管由于保留时间长导管弹性好输液种类广泛在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。深静脉置管的护理穿刺置管途径锁骨上、下静脉颈内、外静脉贵要、股静脉右心房或靠近右心房的上、下腔静脉深静脉置管的护理穿刺置管途径深静脉置管的护理穿刺置管途径深静脉置管的护理穿刺置管途径深静脉置管的护理穿刺置管途径深静脉置管的护理静脉血栓形成空气栓塞留置期间并发症深静脉置管的护理导管感染后导致败血症感染由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近相关机构的统计：美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2％~10%。深静脉置管的护理无菌操作技术病人全身状况，机体抵抗力导管留置时间及无菌护理局部组织损伤、血肿、感染灶输液种类：高营养液感染原因感染深静脉置管的护理感染原因出现不能解释的寒战，发热局部压痛和炎症反应白细胞数增高，血培养确诊感染表现确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um导管留置时间不宜过长，2~4W154day穿刺点每日用碘酒消毒，定时更换敷料保持局部周围干净，尤其股静脉置管者增强全身机体抵抗力感染深静脉置管的护理预防措施局部、敷料及输液管的更换1、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥，2、固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适3、检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现4、预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。深静脉置管的护理5、敷料：穿刺当天24小时内必须更换第一次，如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，有报道认为最好48小时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布