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目录第一部分诊断学基本诊疗规范……………………………………………………………（1）一、常见症状…………………………………………………………………………………（1）二、问诊………………………………………………………………………………………（10）三、检体诊断…………………………………………………………………………………（13）（一）基本检查法………………………………………………………………………（13）（二）一般检查…………………………………………………………………………（15）（三）头颈部……………………………………………………………………………（18）（四）胸廓及肺部检查…………………………………………………………………（20）（五）心脏、血管检查…………………………………………………………………（22）（六）腹部检查…………………………………………………………………………（27）（七）生殖器、肛门、直肠……………………………………………………………（33）（八）脊柱与四肢………………………………………………………………………（34）（九）神经系统检查……………………………………………………………………（36）（十）全身体格检查……………………………………………………………………（39）（十一）临床见习与实习时要求能见到的体征………………………………………（42）四、实验室检查………………………………………………………………………………（44）五、心电图检查………………………………………………………………………………（46）六、病历书写…………………………………………………………………………………（48）七、诊断疾病的步骤和临床思维方法………………………………………………………（51）第二部分内科学基本技能…………………………………………………………………（54）（一）静脉穿刺术………………………………………………………………………（54）（二）胸腔穿刺术………………………………………………………………………（56）（三）腹腔穿刺术………………………………………………………………………（58）（四）骨髓穿刺术………………………………………………………………………（60）（五）血片、骨髓片制备………………………………………………………………（62）（六）腰椎穿刺术………………………………………………………………………（63）（七）经鼻胃管置入术…………………………………………………………………（65）（八）鼻饲………………………………………………………………………………（67）（九）导尿及留置尿管术………………………………………………………………（68）（十）肛门直肠检查……………………………………………………………………（70）（十一）胸膜腔闭式引流术……………………………………………………………（71）1第一部分诊断学基本诊疗规范一、常见症状[目的要求](一)掌握常见症状的病因、发生机理、临床特点及伴随症状，并了解各症状的鉴别诊断。(二)掌握分析症状的一般方法及规律。[教学内容](一)发热1、发热的概念与机理：正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，即称为发热。致热源分为外源性致热源和内源性致热源。，2、发热的病因与分类(1)感染性发热(2)非感染性发热3、发热的临床表现(1)体温上升期：产热大于散热，临床上表现为疲乏、不适感、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒，有时伴寒战等症状。体温分为骤升型(几小时内达39-40℃或以上，常伴有寒战，见于大叶性肺炎、疟疾、败血症、输液反应等)和缓升型(体温缓慢上升，在数日内达高峰，一般不伴有寒战。见于伤寒、结核病等)。(2)高热期：产热与散热在较高的水平上趋于平衡。体温维持在较高的状态。临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸、心率增快。此期持续时间因病情和治疗效果而异，可为数小时、数天、甚至数周不等。(3)体温下降期：由于病因的消除或药物的应用，使散热大于产热，体温恢复正常。临床表现为病人大量出汗和皮肤温度降低。4、发热的分率：根据腋窝温度分为下列四种程度：①低热(37～38℃)；②中等度热：(38～39℃)；③高热(39-41~℃)；④超高热(41℃)。脉搏和呼吸通常随体温升高而加快。体温升高1℃，脉搏每分钟增加10次左右，呼吸每分钟增加约3-4次。5、常见热型：发热病人体温曲线的形态称为热型，是将病人每天不同时间测得的体温数值描记在体温单上，用蓝线连接起来形成的体温曲线。临床上常见的热型如下：(1)稽留热：体温持续于39-40℃，24小时内波动范围不超过1℃，可达数天或数周。见于大叶性肺炎、伤寒等。(2)弛张热：体粒在39℃以上，24小时内波动范围达2℃以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、重症肺结核、风湿热等。(3)间歇热：体温骤升达39℃以上，持续数小时后又骤然降至正常水平，经过数小时或数天后又突然升高，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。(4)不规则热：发热的体温曲线无一定规律。见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等。6、伴随症状(1)发热伴寒战见于大叶性肺炎、败血症、胆囊炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等。(2)发热伴结膜充血：见于麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病、斑疹伤寒等。(3)发热伴单纯疱疹：见于大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。(4)发热伴皮疹：见于麻疹、风疹、水痘、猩红热、药物热、风湿热等。2(5)发热伴皮肤粘膜出血：见于流行性出血热、败血症、急性白血病、急性再生障碍性贫血等急性传染病和血液病。(6)发热伴淋巴结肿大：见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、白血病、转移癌等。(7)发热伴肝脾肿大：见于病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、急性血吸虫病、白血病、恶性淋巴瘤等。(8)发热伴关节肿痛：见于风湿热、败血症、猩红热、痛风等。(二)头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。头痛是临床上常见的症状之一。既可由头部病变引起，又可因全身或内脏器官疾病造成。头痛可以是器质性病变引起的，如颅内肿瘤，也可以发生于功能性改变，如偏头痛。1、病因：(1)颅脑病变：如感染性疾病(流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎等)、血管性疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑供血不足、高血压脑病等)、颅内肿瘤、颅脑损伤、偏头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺及腰椎麻醉后头痛等。(2)颅外病变：如颅骨肿瘤、颅骨骨折、神经痛、眼源性头痛(远视、近视、散光)、耳源性头痛(中耳炎)、鼻源性头痛(鼻炎、鼻窦炎、鼻咽癌)、齿源性头痛(牙龈炎、龋齿)。(3)全身性病变：如急性感染、心血管疾病(高血压、充血性心力衰竭、风湿热等)、中毒(铅、汞、酒精、一氧化碳、有机磷农药、阿托品、毒蕈等)。2、临床表现(1)发病情况：急性头痛伴发热多为感染性疾病；剧烈头痛持续不减并有意识障碍提示蛛网摸下腔出血；慢性进行性头痛伴有颅内高压表现应警惕颅内占位性病变；长期反复发作的头痛和搏动性头痛多为偏头痛或神经官能症；因情绪焦虑紧张而引起的慢性头痛多为肌紧张性头痛。(2)头痛部位：头痛可表现为单侧、双侧、前额、枕部、局部或弥漫性疼痛。急性感染性疾病多呈全头痛；偏头痛或颅神经痛出现一侧头痛；流行性脑脊髓膜炎、蛛网膜下腔出血引起的头痛多在颈枕部；高血压引起的头痛多在前额或整个头部。(3)头痛性质：有搏动性头痛或跳痛、阵发性电击样或撕裂样疼痛、头部重压感、紧箍感等。(4)头痛的程度：头痛一般分为轻、中、重度，但与病变的轻重并无平行关系。(5)头痛发生时间与持续时间：有规律的晨间头痛见于鼻窦炎；长时间阅读后发生的头痛为眼源性头痛；脑肿瘤的头痛多为持续性和晨间加剧。(6)头痛的影响因素：转头、低头、咳嗽常使脑肿瘤、脑膜炎的头痛加剧；压迫颈总动脉可使偏头痛或高血压性头痛减轻。3、伴随症状(1)伴发热：见于全身感染性疾病或颅内感染。(2)伴剧烈呕吐：提示颅内压升高，见于脑膜炎、脑炎、颅内肿瘤等。(3)伴剧烈眩晕：见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足等。(4)伴脑膜刺激征：提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血。(5)伴视力障碍：见于青光眼或脑肿瘤。(6)伴失眠、多梦、注意力不集中：多见于神经官能症。(三)水肿1、水肿概念：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿；过多的液体积聚在体腔内称为积液。水肿按部位分为全身性水肿和局部性水肿，按性质分为凹陷性水肿与非3凹陷性水肿。一般情况下，水肿这一术语不包括内脏器官的局部水肿，如脑水肿、肺水肿等。2、发生机理：(1)钠和水的异常潴留如继发性醛固酮增多症等。(2)毛细血管滤过压升高如右心功能不全等。(3)血浆胶体渗透压降低如肾病综合征、严重肝病等导致的低蛋白血症。(4)毛细血管壁通透性增高如急性肾炎。(5)淋巴回流受阻如血栓性静脉炎、丝虫病等。3、水肿的病因分类(1)全身性水肿①心源性水肿(多见于右心衰竭)；②肾源性水肿(见于各型肾炎和肾病)；③肝源性水肿(见于肝硬化失代偿期)；④营养不良性水肿(见于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、严重烧伤等)。临床表现①心源性水肿：水肿特点是上行性水肿，水肿首先发生于身体下垂部位，水肿在劳累后明显，休息后减轻。随着心力衰竭的加重，水肿逐渐向上扩展，严重时可并发腹腔积液和胸腔积液。②肾源性水肿：水肿特点是下行性水肿；急性肾小球肾炎早期于清晨起床出现眼睑与颜面浮肿，以后可发展为全身性水肿；肾病综合征以全身高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症、严重低蛋白血症为特征，即“三高一低”，其水肿的分布与体位关系不大。③肝源性水肿：主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，发生缓慢，头面部及上肢常无水肿。④营养不良性水肿：主要因血浆蛋白减少而引起血浆胶体渗透压降低，水肿特点是先有体重减轻和消瘦，后出现水肿。水肿为上行性。⑤其他：粘液性水肿、经前期紧张综合征等：(2)局部性水肿①局部炎症水肿：见于急性蜂窝织炎、丹毒、痈等，水肿局部红、肿、热、痛。②局部静脉回流受阻：见于上腔静脉阻塞综合征、肢体静脉血栓形成、血栓性静脉炎下肢静脉曲张等。③局部淋巴回流受阻：见于丝虫病、水肿多发生在下肢与阴囊外，形状如象皮，按压无凹陷。④血管神经性水肿：为某些药物或食物过敏引起的局部性水肿。其特点是水肿突然发生，水肿部位无疼痛，多见于面部、舌、唇处，消失较快：若水肿侵及喉头、声门时，可危及病人生命。4、水肿的伴随症状(1)水肿伴呼吸困难和发绀：见于右心衰竭等；(2)水肿伴肝脏肿大：见于右心衰竭、肝硬化等：(3)水肿伴高血压：见于急性肾炎、妊娠高血压综合征等(4)水肿伴蛋白尿：见于肾炎、肾病综合征等：(四)咳嗽与咯痰咳嗽是机体的一种保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的异物、分泌物、渗出物及坏死组织排出体外，起到排出异物和清洁呼吸道的作用。咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物排出口腔外的现象。1、病因咽喉疾病、气管、支气管疾病、肺部疾病、胸膜疾病心血管疾病(左心功能不全)、中枢4精神因素(习惯性咳嗽、癔病等)。2、临床表现(1)咳嗽的性质①干性咳嗽指咳嗽无痰或痰量甚少，即刺激性咳嗽。见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结眩、肺癌、肺炎支原体肺炎等。②湿性咳嗽指咳嗽伴有痰液。见于慢性支气管炎、细菌性肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。(2)咳嗽的时间①长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、慢性肺脓肿等。②阵发性咳嗽见于呼吸道异物、百日咳、支气管淋巴结结核、支气管肺癌等。③定时咳嗽指咳嗽的出现和加剧有一定时间规律。如晨起或夜间变动体位时咳嗽加剧，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等；夜间咳嗽频繁，见于左心功能不全和肺结核等。(3)咳嗽的音色①咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌等。②犬吠样咳嗽：见于会厌、喉头疾患或气管受压。③金属样咳嗽：见于纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管肺