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•了解膀胱癌的病因•熟悉膀胱癌的治疗•掌握膀胱癌的护理•掌握回肠膀胱造瘘口的护理疾病简介膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位，而在西方其发病率仅次于前列腺癌，居第2位。2012年全国肿瘤登记地区膀胱癌的发病率为6.61/10万，列恶性肿瘤发病率的第9位。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加，高发年龄50～70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3～4倍。病因膀胱癌的病因复杂，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业接触芳香胺类化学物质。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，30%～50%的膀胱癌由吸烟引起.另一重要的致病危险因素是与一系列职业或职业接触有关。现已证实苯胺、二氨基联苯、2-萘胺、1-萘胺都是膀胱癌的致癌物，长期接触这类化学物质者患膀胱癌的概率增加，职业因素所致的膀胱癌患者约占膀胱癌患者总数的25%。与膀胱癌相关的职业有铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产业。症状：大约有90%以上的膀胱癌患者最初的临床表现是血尿，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿。有有10%的膀胱癌患者可首先出现膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，而患者无明显的肉眼血尿。这多由于肿瘤坏死、溃疡、膀胱内肿瘤较大或数目较多或膀胱肿瘤弥漫浸润膀胱壁，使膀胱容量减少或并发感染所引起。膀胱三角区及膀胱颈部的肿瘤可梗阻膀胱出口，而出现排尿困难的症状。膀胱（前面观）膀胱（侧面观）膀胱癌的治疗膀胱癌的治疗：手术、放疗、化疗和免疫治疗四种。早期患者以手术治疗并配以膀胱腔内免疫治疗为主。中晚期患者则以手术和化放疗结合的综合治疗为主。手术方式可供选择：(1)膀胱肿瘤局部切除及电灼术，多通过膀胱镜进行。(2)部分膀胱切除术，适用于范围较局限的浸润性乳头状癌，可保留大部分膀胱。患者在手术后仍可正常排尿。膀胱癌的治疗(3).全膀胱切除术，适用于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤。手术时，男性的前列腺和精囊通常会被切除，而女性的子宫、卵巢和部分阴道会被去除。整个膀胱被切除后，要进行尿路改道，医生通常利用肠道创造一个储存和排泄尿液的途径。术前护理一.心理指导肉眼血尿可引起病人的紧张情绪。对于准备膀胱全切除、肠道代膀胱术后的病人。因手术需永久性佩戴腹壁尿袋。应详细说明手术的必要性。人工尿袋佩戴并不复杂。也不会影响生活和工作。术前护理二.饮食指导术前：进食高蛋白、高热量、高维生素，易于消化的无渣食物。如果准备行膀胱切除。术前三天开始流质饮食，并口服庆大霉素，电解质散，做好充分的肠道准备工作。病情观察1.观察患者的生命体征2.腹部情况：有无腹胀、呕吐及有无肛门排气3.伤口：注意观察伤口渗液的颜色、量。如大量渗血或渗液，应通知医护人员。4.造口病历汇报喻春林，04-01床，男，67岁，患者以“间断性肉眼血尿伴腰痛2月余，加重1天“之主诉收住入院。入院日期:2014-2-181.良性前列腺增生症2.高血压病2级3.结石性胆囊炎病历汇报•患者于2月前无明显诱因出现肉眼血尿伴腰部疼痛不适，伴尿频、尿急、尿痛，夜尿3-4次，无发热，未行正规治疗。2月来患者肉眼血尿反复出现，1天前上述症状加重，表现为全程肉眼血尿，呈洗肉水样，腰痛、尿痛明显，偶有暗红色血块排出。患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“膀胱肿瘤”收住。病程中患者食欲睡眠较差，大便正常，体重无明显减轻。病历汇报•患者既往高血压病史10余年，收缩压最高160mmHg，平时口服卡托普利降压治疗；4年前出现脑溢血，治疗后左侧肢体关节僵硬，活动受限；肺气肿病史4年余，平时有气喘胸闷症状。1年前因左腹股沟疝气在中心医院手术治疗。否认肝炎结核等急慢性传染病史。否认冠心病糖尿病史。否认重大疾病史。病历汇报•专科查体：体温36.1℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压110/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自主体位，平车送入病房，查体合作。左肾区叩击痛（+），左侧输尿管走形区压痛（-），右肾区叩击痛（+），右侧输尿管走形区压痛（-），耻骨上膀胱区压痛（+-）。肛门及外生殖器未见明显异常。脊柱无畸形、压痛和叩击痛，四肢对称无畸形，左侧肢体关节僵硬，左上肢及指关节不能伸直，活动受限，左侧肢体肌力肌张力下降。病历汇报•辅助检查：泌尿系彩超：膀胱右侧壁低回声实性占位，考虑膀胱CA；前列腺增生并钙化；右肾积水并右肾皮质变薄；左肾多发囊肿。肾功：尿素13.7mmol/l，肌酐203umol/l。•膀胱镜检查：镜下见膀胱右侧壁不规则肿块覆盖病史回顾患者入院后积极完善相关检查,予膀胱冲洗5天。由于患者年龄大，身体条件较差，既往脑出血病史且有脑出血后遗症，不能耐受全膀胱切除术，建议行转流手术。2014-02-26八点患者在全麻下行膀胱旷置+回肠膀胱术,术程顺利。病史回顾术后留置左输尿管支架管，右输尿管支架管，回肠膀胱引流管，盆腔引流管，胃管。患者术后第二天自行拔出胃管，术后第五天，拔除盆腔引流管.术后第17天拔出回肠膀胱，及左右支架管。术后恢复尚可，03-17出院。LOGO由于疾病的需要（如家族型结肠息肉病、结肠癌等），全部的结肠切除，为了解决粪便排出的问题，在手术过程中，将回肠在腹部适当的位置上拉出并翻转，然后缝于腹壁，最后形成一个有开口、乳头部的肠粘膜，医学上称为回肠造口或者人工肛门。回肠造口什么是回肠造口？开口在回肠末端，位于右下腹，造口处粘膜是红色的，与口腔内粘膜的颜色是一样的，一般情况下造口的形状是圆形的，大小约为2~3厘米，理想的造口高度是1~2厘米。排泄物一般是液体状的，主要为没有完全消化的食糜，内含大量的消化酶，无臭味，对造口周围皮肤的刺激大，容易引起造口周围皮肤发红、破溃，造口排出量大，没有规律。回肠造口的特点造口定位可于术前1天用耐擦、耐水的油性记号笔或美兰注射局部，标出造口位置。标准造口位置:①造口位置应使病人自己能看清楚和便于自我护理；②在右腹直肌脐旁处；③脐上适合坐轮椅回肠造口的病人；造口定位④应利于佩戴造口器材，造口部位应避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、浸润区、腰带处及骨骼隆起处；⑤病人应在平卧位、站位、坐位、弯腰等姿势下都能看到造口部位。造口护理①造口的观察：肠造口黏膜的正常颜色红色或粉红色，造口的颜色灰白或暗，严密观察，及时处理。造口护理②造口周围皮肤的护理：回肠造口开放后，大量小便流出。如皮肤有破溃等现象，应及时洗，撒上造口护肤粉，再用棉棒将多余的造口粉清除以免影响造口袋的粘贴效果。皮肤不平坦需用防漏膏填平。每次更换袋时要保证粘贴皮肤干燥、粘贴牢靠。造口护理1.尿液的观察：术后初期2-3天，尿液会成淡红色，之后会转为正常浅黄色。2.引流液的观察术后腹部留置引流管，应做好管道的固定，保持通畅。注意观察引流液的颜色。LOGO造口护理2003心理护理指导患者正确使用造口袋观察并发症2005护士关心、鼓励家庭支持系统社会支持系统造口者联谊会经验交流一件式造口袋两件式造口袋开放式造口袋皮肤保护粉防漏膏肠造口渗血肠造口狭窄肠造口感染肠造口回缩或内陷肠造口旁疝肠管坏死肠管脱垂皮肤黏膜分离肠造口周围炎LOGO术后并发症肠造口旁疝皮肤黏膜分离肠造口回缩或内陷LOGO术后并发症肠管脱垂肠造口周围炎肠管坏死LOGO观察造口皮肤肠造口渗血LOGO观察造口皮肤肠造口渗血护理诊断/问题护理诊断时间护理目标护理措施护理评价签名时间1.自理缺陷护理诊断/问题护理诊断时间护理目标护理措施护理评价签名时间2.排尿型态改变—护理诊断/问题护理诊断时间护理目标护理措施护理评价签名时间3.呼吸形态改变护理诊断/问题护理诊断时间护理目标护理措施护理评价签名时间4.知识缺乏LOGO出院指导饮食日常沐浴旅游工作服装运动及娱乐避免弯腰运动避免举重运动警惕造口旁疝必要时使用腹带没有限制避免过紧窄压迫造口均衡饮食、大便通畅、少量多餐、增强营养，少吃产气、致稀粪、产臭味食物使用防水胶布固定或者除去旧袋带足造口袋及时更换劳逸结合警惕造口旁疝腹带的使用