肝脏病的实验诊断

•肝脏：（1）最大的腺体器官•（2）功能：•①代谢功能•②分泌、排泄、转化第一节肝脏病常见实验诊断项目•1、肝功能试验（LiverfunctiontestLFTS）：用于评价肝脏损伤，肝脏功能状态而设计的实验诊断检验方法。常见酶活检、蛋白测定、胆红素测定、脂类代谢功能测定、摄取和排泄功能测定、肝硬化因素测定等。•2、非肝功能但与肝病相关的试验：肝癌标志物、肝病相关病毒测定(病毒血清学标志物和DNA检测)。1、血浆蛋白：大都由肝脏合成包括白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血因子、抗凝及纤溶因子、转运蛋白（除r球蛋白外）。2、r-球蛋白：慢性肝病时产生增加3、肝中氨基酸及核酸的代谢：氨基酸及核酸→氨→尿素→经肾排泄一、蛋白质代谢功能测定（一）血清总蛋白，白蛋白和白球蛋白比值•1、生理：•（1）95%总蛋白、100%白蛋白在肝脏中合成（120mg/Kg、半衰期19-21天、分子量66000）•（2）作用：胶体渗透压，物质转运及营养•2、测定方法：•（1）总蛋白：双缩脲法（参考方法为凯氏定氮法）•（2）白蛋白：溴甲酚绿或溴甲酚紫•（3）球蛋白：总蛋白—白蛋白=球蛋白或蛋白电泳的方法•3、参考范围：（1）生物学变异：①与性别无关；②与年龄相关：新生儿、婴幼儿及60岁以后老年人。（2）测定的影响因素：激烈运动↑、直立位比卧位高、溶血和脂血标本↑（3）参考值：•总蛋白：60-80g/L•白蛋白：40-55g/L•球蛋：20-30g/L•A/G：（1.5-2.5）：1•4、临床意义：•（1）总蛋白及白蛋白增高：多由于水分减少（脱水、休克）。•（2）总蛋白及白蛋白减低：低蛋白血症：TP＜60g/；ALB＜25g/L。•①肝细胞损害：肝炎、肝硬化、肝癌、毒素肝损伤等。•②营养不良：摄入不足或消化吸收不良。•③丢失过多：肾病、蛋白丢失性肠病、烧伤及大失血。•④消耗增加：肝癌、结核、甲亢。•⑤水分增加：水钠潴留。•（3）总蛋白及球蛋白增高•高蛋白血症（hyperproteinemia）、高球蛋白血症（hyperglobinemia）：TP＞80g/L或球蛋白＞35g/L。•①慢性肝病：自免肝、慢活肝、肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、洒精肝。•②M球蛋白血症：MM、淋巴瘤，原发性巨球蛋白血症。•③自身免疫性疾病：SLE、风湿热、RA。•④慢性炎症与慢性感染：TB、MP感染、黑热病、麻风病及慢性血吸虫。•（4）球蛋白减少：•①生理性减少：＜3岁婴幼儿•②免疫功能抑制：应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂•③先天性低r球蛋白血症•（5）A/G倒置：肝病及M蛋白血症1、生理：血清蛋白质分为前白蛋白、白蛋白、α1、α2、β、r球蛋六种。2、电泳方法：①原理：PH8.6时蛋白质带负电，会从阴极向阳极泳动而分离。②方法：醋酸纤维素膜法、琼脂糖凝胶法、SDS一聚苯酰胺凝胶电泳。3、参考值：白蛋白：0.62-0.71•α1：0.03-0.04•α2：0.06-.10•β：0.07-0.11•r：0.09-0.184、意义：①肝病：慢性肝炎，肝硬化时•②M蛋白血症：MM、原发性巨球蛋白血症•③肾病综合症、糖尿病、肾病：由于血脂高可致α2、β↑。•④其它：CT、先天性低丙种球蛋白血症、r球蛋白降低。（二）血清蛋白电泳（三）血清前白蛋白测定•1、生理：•①前白蛋白（Prealbumin）(PAB)：肝脏合成分子量为62000。②在电泳区带上位于白蛋白前有一条浅色区带。•③是一种载体蛋白，与甲状腺素结合，又叫甲状腺素结合蛋白（thyroxinbindingprealbumin）。•④能更早期反应营养状况及肝功能改变。•2、参考值：•1岁：100mg/L•1—3岁：168-281mg/L•成人：28-360mg/L•3、意义：•（1）降低：①营养不良、慢性感染、晚期肿瘤。•②肝胆系统疾病、肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。•③对早期肝炎、急性重症肝炎的特殊诊断价值。•（2）增高，见于Hodgkin病•1、病理生理：•①大部分凝血（除III因子、VWF因子）因子，抗凝血及纤溶因子均在肝脏中合成。•②凝血因子半衰期短：是肝功能受损的早期指标。•③血小板减少；易引起DIC。•④胆汁淤积：影响VITK的及收•2、肝功能受损的凝血试验。•（1）PT测定：①方法•②参考值：11-14S•活动度=病PT/正常人PTX100%•PTR=病PT/正常人PT•INR=PTRISI•③意义：超过了3S为异常，反映肝脏合成Vitk依赖因子II、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ是否减少的重要试验。•急性肝炎和重症肝炎：PT延长；•慢性肝炎：PT正常；•肝硬化：PT延长。（四）血浆凝血因子测定：•（2）APTT：•①方法•②参考值：30-42S•③意义：严重肝病时延长（延长10S的上为异常）•（3）TT：•①方法•②参考值：16-18S•③意义：肝硬化或暴发生肝功能衰竭时TT延长。•（4）AT-Ⅲ：•①方法•②参考值：90-100%•③意义：严重肝病时下降，合并DIC时更明显。ccXYˆYˆ•1、病理生理：•（1）氨的生成：①氨基酸或蛋白质在大肠杆菌作用产生氨。•②尿素渗入肠道在大肠杆菌作用下产生氨。•肝•（2）氨的分解。氨→鸟氨酸循环→尿素→肾脏排泄。•2、方法：标本应在15min内分离出血浆。•3、参考值：18-72umol/L。•4、意义：（1）升高：•①生理性升高→高蛋白饮食。•②病理性升高→肝病、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成。•（2）降低：贫血、低蛋白饮食。（五）血氨的测定•病理生理：•（1）脂类：胆固醇，胆固醇酯，磷脂，甘油三酯及游离脂肪酸。•（2）脂蛋白：极低密度脂蛋白、高密度脂蛋、酰基转移酶。•（3）与肝脏关系：由肝脏可合成胆固醇，胆固醇酯，磷脂，甘油三酯，脂肪酸及脂蛋白。•血脂测定可评价肝脏对脂类代谢功能。•（4）阻塞性脂蛋白X（LP-X）：胆道阻塞时血清中出现异常大颗粒脂蛋白。二、脂类代谢功能检测•1、病理生理：•（1）血清脂类：胆固醇、磷脂、甘油三酯和游离脂肪酸•（2）肝脏与血脂：•①胆固醇（cholescerol）：80%由肝合成。•②卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（Lecithin-cholesterolacyltransferase,LCAT）全部由肝脏合成--胆固醇酯合成•③肝病时：胆固醇和胆固醇酯减少。（一）血清胆固和胆固醇酯测定•2、参考值：•总胆固醇：2.9-6.0mmol/L•胆固醇酯：2.34-3.38mmol/L•胆固醇酯/游离胆固醇：3：1•3意义：•①肝细胞损伤时：Tchol↓，胆固醇酯↓。•②胆道阻塞时，游离胆固醇增加。胆固醇酯/游离胆固醇↓。（二）阻塞性脂蛋白X•1、病理生理：•胆道阻塞→胆汁中的磷脂逆流入血→出现大颗粒脂蛋白（阻塞性脂蛋白X（LP-X）。•2、参考值：阴性。•3、意义：•①胆汁淤积性黄疸的诊断•②肝内、外阻塞的鉴别诊断（＞2000mg/L)•1、胆红素的代谢：•（1）衰老RBC→Hb→珠蛋白+血红素→胆绿素→胆红素（80-85%来源于RBC；15-20%来源于肌红蛋白、POX、细胞色素氧化酶及骨髓无效红细胞）（旁路胆红素）。•（2）游离胆红素→非结合胆红素→Y、Z蛋白结合→肝细胞内（SER）→葡萄糖醛酸结合→结合蛋红素→肠道（尿胆原和尿胆红素）。•（3）胆红素的肠肝循环：肠道尿胆原→肠道吸收→血尿胆原→经门静脉到肝脏→胆红素→肠道•2、病理：•胆红素代谢障碍•（1）RBC的破坏过多•（2）肝细胞转运：结合、排泄障碍、胆道阻塞。三、胆红素代谢检测•1、方法：J-G法（测定结合和非结合胆红素）•2、参考范围：新生儿：0-1d：34-103umol/L•1-2d：103-171umol/L•3-5d：60-137umol/L•成人：3.4-17.1umol/L•3、意义•（1）判断有无黄疸，黄疸程度及演变过程：•①隐性黄疸或亚临床黄疸：17.1—34.2umol/L•②轻度黄疸：34.2—171umol/L•③中度黄疸：171—342umol/L•④重度黄疸：＞342umol/L（一）血清总胆红素的测定•（2）推断黄疸原因：•①溶血性黄疸：＜85.5umol/L•②肝细胞性黄疸：17.1—171umol/L•③不完全阻塞性黄疸：171-265umol/L•④完全阻塞性黄疸：＞342umol/L•（3）判断黄疸类型：①溶血性黄疸：STB↑伴非结合胆红素（UCB）↑②胆汁淤积性黄疸（阻黄）：STB↑伴结合胆红素（CB）↑③肝细胞性黄疸：三个均高•1、方法：•①STB：J-G法•②CB：1min的J-G法胆红素•③UCB：STB-CB•2、参考值：•CB：0-6.8mmol/L•UCB：1.7-10.2mmol/L•3、意义：•（1）溶血性黄疸：CB/STB＜20%•（2）肝细胞性黄疸：CB/STB：20-50%•（3）阻黄：CB/STB：＞50%•（4）肝炎早期、无黄疸性肝炎、失代肝硬化及肝癌：CB↑、STB正常。（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定（三）尿内胆红素测定•1、病理生理：•（1）尿中不可能有UCB：可有CB•（2）CB的肾阈值：34umol/L•2、测定方法：•（1）加氧化法•（2）试条：重氮反应法——紫色•3、参考值：阴性•4、意义：阳性提示尿中结合胆红素增加•（1）胆汁排泄受阻：肝外胆管阻塞→结石、肿瘤、肝内胆管压力升高。•（2）肝细胞损害•（3）黄疸鉴别诊断：•①肝细胞性或梗阻性黄疸尿内胆红素阳性•②溶血性黄脏：尿胆红素阴性。•（4）碱中毒：胆红素分泌增加。（四）尿中尿胆原测定•1、生理：•胆红素→肠道→尿胆原→吸收入血液→肾脏排泄→尿胆原。•2、方法：试条中的苯甲醛反应•3、参考值：定量：0.84-4.2umol/L•定法：阴性或弱阳性•4、意义：•（1）在碱性尿中增多，在酸性尿中减少•（2）增多：①肝阳性变损②RBC破坏增加③内出血及充血性心力衰竭④其它：肠梗阻•（3）减少或缺少：•①胆道梗阻•②新生儿及长期服用广谱抗菌素四、胆汁酸代谢检测•1、生理病理：•（1）胆汁组成：胆汁酸盐、胆红素及胆固醇。•（2）代谢过程•胆固醇→初级胆汁酸（胆酸、鹅脱氧胆酸）（cholicacidchenodeoxycholicacid）→脱氧胆酸、石胆酸（lithocholiccuid）又叫次级胆汁酸→结合胆汁酸（甘氨胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸）→游离胆汁酸→在回肠95%回吸收→结合胆汁酸。•（3）作用：•①促进脂类食物及脂溶性Vitmin的吸收•②保持胆固醇的溶解状态•③促进胆汁的分泌•（4）胆汁酸（BileacidBA）：反应肝脏合成、摄取及分泌功能•2、方法：①空腹测定②餐后2人测定•3、参考值：总胆汁酸：0—10umol/L•4、意义：（1）增高：①肝细胞损害②胆道梗阻③门脉系统④进食后一过性升高五、血清酶及同工酶检测•病理生理：•1、酶蛋白：肝脏是人体酶含量最丰富的器官，酶蛋白占2/3。•2、酶种类：数百种。•3、用于临床诊断的酶蛋白：10余种。•4、肝、胆细胞特异性酶：•（1）肝细胞破坏：ALT、AST、LDH、醛缩酶。•（2）肝细胞合成排泄障碍：ALP、r-GT。•（3）肝纤维组织增生相关：MAO、脯氨酰羟化酶（PH）。•5、同工酶（Lisoenzymes）：有组织、细胞、亚细胞结构特异性。（一）血清氨基转移酶及其同工酶•1、血清氨基转移酶（转氨酶）（aminotransferases）（trarsaminase）•（1）生理病理：•①崔化氨基酸与α-酮酸之间氨基转移•②ALT（丙氨酸氨基转移酶）（GPT）（谷丙转移酶）主要分布于肝中，在非线粒体中，半衰期为47h。•③AST（aspratateamminotransterase）天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转移酶）（GOT），主要分布在心肌和肝脏（80%在线粒体中）半衰期为17h。•④肝细胞受损时，ALT和AST释放入血清中。•（2）方法：速率法•（3）参考值：•ALT：10-40u/LAST：10-40u/LALT/AST≤1•（4）意义：•（1）急性病毒性肝炎：•