第三产程的观察和处理

第三产程的观察与处理——王青梅是指分娩全过程，是以规律宫缩开始到胎儿、胎盘娩出为止，也称为总产程。初产妇平均16～18小时；经产妇平均6～8小时。为了便于观察和处理把总产程分成三个产程。产程的定义第一产程：又称为宫颈扩张期，是指从规律宫缩开始至子宫颈口开全为止。初产妇平均需11～12小时；经产妇平均需6～8小时。第二产程：又称胎儿娩出期，是从宫颈口开全至胎儿娩出为止。初产妇约需1～2小时；经产妇多在1小时内结束。第三产程：又称胎盘娩出期，是指从胎儿娩出开始至胎盘娩出为止。约需5～15分钟，一般不超过30分钟。1.询问病史2.一般检查其中在第一产程宫缩时，产妇血压可上升0.66～1.33KPa，间歇时又恢复原状，属正常现象3.产科检查4.卫生处理5.注意活动和休息，提供心理支持6.注意饮食和大小便7.观察产程第一产程的观察和护理1.严密观察产程2.指导产妇正确运用腹压3.接生准备4.接生第二产程的观察和护理1.新生儿的处理2.胎盘的处理3.按摩子宫4.检查胎盘和胎膜5.检查会阴及阴道6.产后2小时内的观察及护理第三产程的观察和护理初产妇宫颈口开全，经产妇宫品开大4cm，且宫缩规律有力时，做好接产准备接生准备时机产妇准备—外阴消毒常规刷手、穿手术衣和戴无菌手套，严格无菌操作接生人员准备仰卧位，侧卧位和坐位或半坐位接生法。通常采用仰卧位接生法。接产时主要在于正确保护会阴和协助胎儿安全娩出。接生方法防止产时发生严重会阴裂伤及盆底软组织松弛，导致日后发生阴道前、后壁膨出或子宫脱垂。保护会阴的目的1.指导产妇正确运用腹压，勿用力过猛，与接生者配合，适时控制腹压2.接生者一手帮助胎头俯屈，使胎头以最小径线通过会阴3.防止胎头娩出过速，应在控制下让胎头在宫缩间歇期缓缓娩出4.应注意保护会阴的手用力要适当，不可过分用力，以免造成盆底软组织内部裂伤或新生儿颅内出血5.对有诱发会阴裂伤因素存在者，如会阴水肿、会阴过紧、耻骨弓过低、胎头过大等，应适时给予会阴切开术，以免胎儿娩出造成更严重的会阴裂伤保护会阴的要领随着产程的进展，会阴渐渐膨隆变薄，阴唇分开，肛门口松弛。胎头于宫缩时露出阴道口，宫缩的间歇期又回缩至阴道内，这种现象称为胎头“拨露”当胎头双顶径越过骨盆出口，于宫缩间歇期不能回缩至阴道内时，称为胎头“着冠”当胎头拨露使会阴后联合紧张时保护会阴的时机接产者右肘支在产床上，右拇指与其余四指分开，掌内垫以无菌纱布向内上托住会阴，左手食、中、无名指垫以纱布并轻压胎头枕部，使胎头继续俯屈，以枕下前囟径通过阴道口。宫缩间歇放松（不是离开）右手，以免压迫过久引起会阴水肿。待胎头着冠，枕骨在耻骨弓下露出时，右手抵住会阴，嘱产妇在宫缩时张口哈气，在宫缩间歇期稍加腹压，左手协助胎头仰伸，并稍加控制，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手继续保护会阴，左手从胎儿鼻根和额前部抹出口鼻腔内粘液和羊水。然后协助胎头复原与外旋转，使前肩自耻骨弓下娩出，继而再上托胎头，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，松开右手，最后双手扶持胎儿躯干及下肢，使胎儿以侧屈姿势娩出。保护会阴的方法新生儿勉出后，一般在1分钟内即大声啼哭。因此娩出后，应及时用吸痰管清除口鼻腔内的粘液和羊水，以免吸气时吸入痰液并阻塞呼吸道，造成新生儿窒息或导致吸入性肺炎。呼吸道的处理正常新生儿脐带搏动停止后，以两把血管钳，在距离脐根10～15cm处夹住，于两钳之间剪断脐带。用无菌纱布擦净脐根周围，用一把血管钳套上气门芯平脐根上0.5～1cm处夹住，平钳上0.5cm剪断脐带，套上气门芯。挤出残端血液，用2.5%碘酊消毒脐带断端，护脐包扎脐带的处理8～10分属正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息，对缺氧严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟后两次评分，直至连续两次评分均≥8分。阿普加评分体格检查系好标记与母亲早接触，早吸吮1.子宫体变硬成球形，子宫底上升高达脐上2.阴道少量流血3.露出于阴道口的脐带自行向下延伸4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，外露于阴道口的脐带不见回缩胎盘剥离征象胎儿面先娩出又称希氏式，胎盘从中央开始剥离，特点是胎盘先娩出，而后才有少量的血液及血块排出母体面先娩出又称顿氏式，胎盘从边缘开始剥离，特点是先有阴道流血，且量较多，而后胎盘娩出。此种少见胎盘剥离方式当确定胎盘完全剥离后，应及时协助胎盘娩出。即于子宫收缩的同时，嘱产妇向下屏气稍加腹压或接产者左手轻轻按摩宫底，右手缓缓牵拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向边旋转边向外牵拉，并上下抖动以助胎盘胎膜完整娩出。如果以母体面先娩出时，应将其翻转成胎儿面向外后，按上法协助娩出。如胎膜在娩出过程中发生断裂，可用血管钳钳住断端，再继续向一个方向旋转、牵拉和抖动，直至完全排出，胎盘胎膜娩出后，应及时按摩子宫并观察和测量出血量。胎盘娩出方法大体检查步骤及方法观察胎盘的外形是否有异常检查胎膜检查脐带胎盘实质多胎胎盘的检查胎膜的检查1．检查胎膜的完整性。2．注意胎膜的颜色、透明度、胎膜羊膜面是否有羊膜结节、胎粪浸染。急性绒毛膜羊膜炎时，胎膜黄染、透明度低。3．测量胎膜破口距胎盘缘的最近距离，经阴道分娩的胎盘，若胎膜破口处无人为的撕裂，则当距离为零时，可诊断为前置胎盘。4．检查胎膜的附着方式，如边缘附着、轮廓胎盘和有缘胎盘。5．胎膜取材胎膜附着方式Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.脐带的检查测量脐带的长度与直径。检查脐带附着部位，测量附着处至胎盘缘的距离，膜性附着的要检查走行于胎膜间的血管有无损伤及出血。在距离脐带附着点约2-4cm处断开脐带，注意有时两条脐动脉在接近脐带附着处（＜5cm）有吻合，不要将此误认为是单脐动脉，检查脐血管数应在距附着处4～5cm处进行。检查脐带是否水肿及局部病变，如过度扭转、缩窄、真结、血肿等。脐带取材：常规在近脐带断端（距附着处3-5cm）处取材，局部病变处另取材。急性脐血管炎（特别是脐静脉炎）的初期往往在接近脐带附着处最早见到中性粒细胞浸润血管壁，绒毛膜板大血管的中性粒细胞浸润比近段脐血管的还要早。脐带附着部位脐带过度扭转、缩窄、真结、血肿等Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.胎盘实质的检查1．在剪去胎膜和脐带后，测量胎盘的三维尺度及称重，胎盘的重量比胎盘的三维尺度更有意义。2．检查胎儿面的颜色及透明度，是否有羊膜下出血、绒毛膜下血栓/纤维蛋白沉积、羊膜结节等。3．检查母面是否完整，是否有母体叶缺失，母体面的破碎或不完整往往与胎盘粘连有关，如临床诊断胎盘早剥、胎盘后血肿，要注意在血块及血块下胎盘实质处取材。母面的凹陷提示胎盘后血肿。4．胎盘切面：从母面向胎儿面每隔1-2cm作平行切面，保持胎儿面不切断，正常胎盘切面为海绵状、深红色，察看切面的颜色，检查是否有异常的实性区域（包括梗死、纤维蛋白沉积、血栓血肿等病变），测量病变的大小并估计胎盘受累的百分比。5．胎盘取材Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.LOREMIPSUMDOLOR胎盘娩出后，应仔细从上而下，从外而内检查会阴、尿道口周围、小阴唇内侧、阴道及子宫颈有无裂伤。若有，应及时修补缝合1.生命体征及一般情况2.子宫底高度，质地及宫腔内有无积血等，观察子宫收缩情况3.阴道流血量，外阴、阴道有无血肿4.膀胱是否充盈产后2小时观察内容1.外阴清洁2.保暖3.饮食和饮水4.填好分娩记录单5.拟定护理计划。2小时后护送到休养室，继续观察和护理产后2小时护理措施