体弱儿管理

体弱儿管理张唯敏各类体弱儿管理要求体弱儿对象和种类考核标准、资质、表格体弱儿概念内容体弱儿筛查及管理是儿童保健工作的重点，对体弱儿治疗干预工作的开展直接关系到儿童身体健康和五岁以下儿童死亡率。重要性是指先天不足或后天反复疾病困扰而使儿童生长受到影响的儿童。1.体弱儿：辖区范围内0-6岁儿童中筛查出的所有体弱儿。2.管理对象：6.生长发育监测中的低体重、消瘦、生长发育迟缓，神经、运动功能和智力心理行为发育异常2.低出生体重5.贫血1.早产儿、双胎、7.反复ARI、哮喘、单纯性肥胖、先天性缺陷、器质性疾病等3.管理内容：•体弱儿专案管理和分类管理•体弱儿童管理登记表，对所有高危儿童应进行登记；•个案管理表对每一个体弱儿均应建立个案管理，记录建档时间、疾病名称、随访及转归，进行专案管理5.体弱儿管理：①Ⅰ类体弱儿1．轻度贫血；2．轻度营养不良；3．轻度肥胖；4．轻度佝偻病；5．早产孕周35—37周且出生体重＞2000克的婴儿；6．满月增磅不足600克的婴儿。（1）体弱儿分级分类管理②Ⅱ类体弱儿1．中度贫血；2．中度营养不良；3．中度肥胖；4．中度佝偻病5．足月小样儿、早产孕周＜35周或出生体重≤2000克的婴儿。（1）体弱儿分级分类管理③Ⅲ类体弱儿1．重度贫血；2．重度营养不良；3．重度肥胖；4．重度佝偻病；5．反复呼吸道感染、哮喘；6．弱视、斜视；7．动作、语言或精神等发育迟滞；8．听力障碍；9．情绪或行为障碍；10．先天性心脏病和先天畸形；11．传染性疾病；12．其它生长发育异常或遗传性、代谢性疾病等。（1）体弱儿分级分类管理Ⅲ类体弱儿由指定市级儿保门诊进行专案管理。Ⅲ类—上级Ⅰ类体弱儿由各基层医疗保健机构承担并建立专案管理；Ⅱ类体弱儿经指定市、县级儿保门诊进行病因分析和检查，给出治疗方案后在基层医疗保健机构进行专案管理；Ⅱ类—上级（基层）Ⅰ类--基层经3个月干预效果仍不佳的应转往市级儿保专科门诊进行专案管理；（1）体弱儿分级分类管理筛查登记转归随访（1）体弱儿分级分类管理六个月内每月随访一次，半年后每两月随访一次，一岁后三个月随访一次直至转归。发现体弱儿要增加随访（监测）次数：随访随访1、体重达到正常，按W/A或按H/A达到X-2SD以上，并维持2个月无变化。2、生活能力明显增强、吸吮能力增强、体温、大小便正常等。连续2个月无呼吸道感染症状按照国家儿童营养性疾病管理规范要求结案佝偻病、贫血、营养不良、肥胖反复呼吸道感染早产、低体重转归单纯性肥胖营养不良VD缺乏佝偻病中重度贫血其他连续二次体重不增低出生体重儿先心早产营养问题体弱儿管理贫血及其他先天不足归纳营养不良维生素D缺乏性佝偻病单纯性肥胖营养不良体弱儿常见病蛋白质-能量营养不良凡中重度营养不良均应收案。重点是中重度低体重、消瘦和生长发育迟缓。采用标准差法-----进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。1.管理（一）蛋白质-能量营养不良其体重＜同年龄、同性别参照人群值的均数－2个标准差，但≥－3个标准差为中度；＜均数－3个标准差为重度。主要反映患儿有慢性或急性营养不良。其身长(高)＜同年龄、同性别参照人群值的均数－2个标准差，但≥－3个标准差为中度；＜均数－3个标准差为重度。主要反映过去或长期慢性营养不良。其体重＜同性别、同身高参照人群值的均数－2个标准差，但≥－3个标准差为中度；＜均数－3个标准差为重度。主要反映近期、急性营养不良。体重低下（W/A）生长迟缓（H/A）消瘦(W/H)（一）蛋白质-能量营养不良分类分度（1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。（2）喂养不当，乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。（3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。（一）蛋白质-能量营养不良病因（1）最早表现是体重不增，随后体重下降。（2）消瘦、皮下脂肪减少或消失、肌肉松弛、皮肤毛发干枯（3）久之出现发育迟缓、营养不良性水肿、反应迟钝、智力落后等，并易患各种疾病。症状体征：（一）蛋白质-能量营养不良表现（1）喂养指导进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。（一）蛋白质-能量营养不良干预泥糊状液体固体三种食物形式母乳配方奶牛奶、羊奶辅食蔬菜、水果鸡、鱼、肉、蛋、奶和成人饮食一样婴幼儿喂养每月营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）≥M－2SD即可结案。1）随访3）结案（2）管理2）转诊：中重度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3-6个月后但身长（身高）增长不良者，及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。出院后及时纳入专案管理，按上级机构的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。（一）蛋白质-能量营养不良干预（1）指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。（2）及时分析病史，针对儿童生长发育不良的原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。（3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。（一）蛋白质-能量营养不良预防营养性缺铁性贫血6月龄-6岁小儿Hb110g/L均应收案管理。外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L。有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。1.管理（二）营养性缺铁性贫血贫血程度判断：Hb值90～109g/L为轻度；60～89g/L为中度；60g/L为重度。2）判断（二）营养性缺铁性贫血1）血红蛋白（Hb）降低：6月龄-6岁110g/L。海拔每升高1000米，Hb上升约4％。2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L。3）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。生长发育过快，对铁的需要量增大。长期慢性失血，导致铁丢失过多。1234据WHO调查报告，发展中国家5岁以下和5-14岁儿童贫血患病率分别为39%和48%，其中半数以上为IDA，而ID患病率至少为IDA患病率的2倍（二）营养性缺铁性贫血病因骨骼肌肉系统消化系统其他：影响身高、体重临床表现神经系统心血管系统免疫系统（二）营养性缺铁性贫血表现IDA对婴幼儿智能发育的影响国内研究P0.05129例2.5岁幼儿（男）贫血组MDI和PDI低于正常儿童实用儿科临床杂志，2002；17（2）：128～130IDA对婴幼儿智能发育的影响三、对儿童健康危害影响生长发育1111.51212.51313.514男女体重IDA对幼儿体格发育的影响贫血组对照组264例2岁幼儿（男145例，女119例）贫血组体重发育明显低于正常儿童实用儿科临床杂志，2002；17（2）：128～130国内研究IDA对婴幼儿体格发育的影响儿童铁缺乏时常有体格发育迟缓，健康水平降低。影响免疫和抗感染能力铁缺乏症患儿肌肉软弱、运动能力下降、易疲劳。2岁以下儿童缺铁还将影响儿童未来的体能发育，以至带来成年后的劳动生产力的低下。影响运动能力发展缺铁性贫血对婴幼儿危害铁缺乏影响机体免疫功能，造成婴幼儿反复感染，主要表现为反复上呼吸道感染迁延不愈。（1）铁剂治疗1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1-2mg/kg，餐间服用，分2-3次口服，每日总剂量不超过30mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每1mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。（二）营养性缺铁性贫血干预（1）铁剂治疗口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。间歇性补铁的方法[补充元素铁1-2mg／(kg·次)，每周l-2次或每日1次]，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。间歇补铁（二）营养性缺铁性贫血干预2）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。3）疗效标准：补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升10-20g/L及以上。（二）营养性缺铁性贫血干预37铁缺乏症（Irondeficiency,ID)：体内总铁含量降低缺铁和缺铁性贫血的基本概念•体内铁缺乏•小细胞低色素性贫血铁减少期（irondepletion,ID）红细胞生成缺铁期（irondeficienterythropoiesis,IDE）缺铁性贫血(Irondeficiencyanemia,IDA)不伴贫血的铁缺乏症解读隐形铁缺乏发生率是缺铁性贫血的至少2倍以上隐形铁缺乏，可造成脑发育损伤铁缺乏造成的脑损伤具有持久性和不可逆性。ID----IDA4）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。5）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。（二）营养性缺铁性贫血干预轻中度贫血儿童补充铁剂后2-4周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。1）随访重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。2）转诊3）结案治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。（二）营养性缺铁性贫血管理1）孕妇应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400g/d）及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎2-3分钟，可增加婴儿铁储备。2）婴儿早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，2mg/kg/d元素铁，至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，1mg/kg/d元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。3)幼儿注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。---（1）饮食调整和铁剂补充（二）营养性缺铁性贫血预防（2）在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。---（2）寄生虫感染防治孕母孕早期IDA与早产和低出生体重密切相关。（二）营养性缺铁性贫血预防维生素D缺乏性佝偻病小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。1）骨骼体征血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2mm。2）血生化3）骨X线片（三）维生素D缺乏性佝偻病(1)佝偻病活动期（2）3个月以上的婴儿，具有典型的颅骨软化。（3）1岁内婴儿，有两项佝偻病症状及一项主要体征或两项次要体征。（1）围生期储存不足：孕妇和乳母维生素D（VitD）不足、早产、双胎或多胎。200820092010（3）生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。（2）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。（4）疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。（三）维生素D缺乏性佝偻病病因提醒大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。---（1）VitD治疗（1）VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为800IU/d（20μg/d）连服3-4个月或2000-4000IU/d（50-100μg/d）连服1个月，之后改为400IU/d（10μg/d）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂