心梗不典型心电图表现

STEMI不典型心电图识别温州医学院附属第一医院心内科黄伟剑典型ST段抬高型心梗典型的非ST段抬高型心梗不典型心梗的含义•症状不典型•心电图表现不明显①时间过早：如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。②部位特殊：如梗死出现在心电图记录不敏感区，如左后壁、侧壁、心房③梗死范围小：如等位性Q波④多部位梗死：异常图形可相互抵消⑤被其它异常心电图掩盖如伴左束支传导阻滞或预激波、肥大、转位、移位；合并陈旧心梗•实验室指标不明确•非经典病因极早期心电图•患者，女，73岁，有高血压病史，支架术后1天突发胸痛急诊冠脉造影及PCI术PCI术后心电图T波高大相关疾病特点及鉴别急性心梗高钾血症早期复极左室肥厚T波不对称性更常见，宽基底，伴镜像性ST段压低T波对称性更常见，高耸、窄基底，三角剑锋形高振幅对称，协调T波T波为非对称性，双向或倒置J点抬高钾离子6.8mM开始出现ST段抬高，凹面向上左室高电压诊断标准，伴劳损R波振幅降低随着钾增高，T波振幅增高一般广泛分布于各导联T波上升支为凹面形式有动态改变多见于年轻患者主要分布于胸前导联表现为非ST抬高的STEMI•TRITON–TIMI38，NSTEMI中26%罪犯血管闭塞，其中下侧壁区域占67%•PARAGON-B研究，NSTEMI中27%罪犯血管闭塞，其中LCX占48.4%JACC:cardiovascularintervention2010AmHeartJ.2009孤立胸前导联ST压低分析1,198病人孤立胸前导联ST压低13,608病人TRITON-TIMI38UA=243(20.2%)NSTEMI=641(53.5%)“STEMI”=314(26.2%)TFG2/3-TnTFG2/3+TnTFG0/1+TnJACC:cardiovascularintervention2010“STEMI”*病人罪犯血管48.4%33.8%17.8%0%10%20%30%40%50%60%LCxLADRCAPatientsn=106n=56n=152*TFG0/1inculpritarteryPositivecardiacbiomarkersJACC:cardiovascularintervention2010可能机制•12导联ECG对LCX闭塞敏感性差不能描记下侧壁下侧壁去极化迟，Q波少见仅50%LCX闭塞者，出现I、aVL、V5-6ST↑•12导联ECG不能诊断后壁ST↑心梗•侧枝循环形成•累及范围小AmJCardiol1989;63:21-6JAmCollCardiol1988JElectrocardiol.1999孤立正后壁心梗•占STEMI3-7%•通常由回旋支闭塞引起•标准12导联“死角区”，敏感性差•容易误诊、漏诊•容易发生延迟再灌注治疗EmergMedJ2012;29:15e18.孤立正后壁心梗诊断线索及要点•V1-3ST段压低•V1-3R波为主•V1-3T波直立•V2R/S波1.0•V1-3ST段水平型压低合并T波直立•V7-9ST段抬高1mm胸痛3小时到达我院急诊12导联心电图•男性，55岁急诊冠脉造影及PCI术加做18导联心电图•定义：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变，而诊断上和病理性Q波具有同等价值，相当于该部位存在病理性Q波•分类小Q波(q波)进展性Q波病理性Q波区QRS波群起始部的切迹、顿挫心电图一过性伪正常化R波振幅变化等位性Q波小Q波（q波）•Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度≥0.04s，且Q波粗钝与切迹•V1、V2导联出现小q波，考虑间隔部位心梗，但应除外右室肥厚和左前分支阻滞鉴别要点：右室肥厚V3R、V4R为qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞第三肋间相当于V1、V2部位描记心电图q波更明显，低一肋间（第5肋间）描记q波消失•V3-V6的Q波不到病理性Q波的标准，但Q波的深度和宽度超过下一导联的Q波：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6小Q波（q波）进展性Q波和病理性Q波区•进展性Q波：Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波•病理性Q波区：如果某导联（V1-V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者QRS波群起始部的切迹、顿挫•Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4-V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。•Chapman征：IaVL和V1导联R波切迹。≥0.05mV负向波R波振幅变化•R波振幅进行性降低•胸前导联R波递增不良•V1、V2导联R波振幅增大正后壁心肌梗死时，V1或V2导联R波振幅大。•胸前相邻两个联R波振幅相差50%如：RV3＞1/2RV4隔性q波消失•心室除极从室间隔左侧面开始，产生的起始QRS向量向右向前，投影在V1、V2导联形成隔性r波，间隔向量投影在I、aVL、V5、V6导联轴负侧，出现隔性q波•室间隔除极异常可使V1-V3导联r波及I、aVL、V5、V6导联q波消失•原因有室间隔缺血、损伤或坏死、束支阻滞、心室肥大等前间壁心肌梗死，I、aVL、V5、V6导联q波消失陈旧性心梗上新发心梗•两者在不同部位1.可能互不影响，既有新的梗死证据，又见陈旧心梗印迹2.如两者部位相对，范围大致相等，心电图可表现原有的梗死Q波消失，出现新梗死损伤ST段及缺血型T波改变。•两者在同一部位1.首次心梗轻、范围小，新发梗死后，心电图可出现明显变化，即原梗死处Q波明显，R降低，ST段抬高及T波倒置2.如原梗死区范围大，残存心肌少，再发新的心梗，可仅有轻微症状和不典型的心电图变化。如突然发生电轴改变，心房终末电势（Ptf-V1）负值突然增大或出现心律失常等多支病变心电图•多支病变常出现急性心衰与恶性心律失常，并发症多而预后差•心电图上常表现出不典型心梗或单部位心梗图形，易造成误诊和漏诊•多支冠脉血管阻塞引起较大面积心肌梗死，产生梗死的向量可互相抵消，而不形成病理性Q波•但可引起QRS电压降低和时间增宽•多部位的小灶性梗死可不形成病理性Q波，也可能引起QRS电压降低多支病变心电图•广泛导联ST段的明显下降：左主干或三支血管病变•ST段未见明显变化，需与以前的心电图对照比较，不能排除多支冠脉同时病变的可能。•往往合并陈旧心肌梗死•血管关系挫折复杂，罪犯血管难以判断心电图冠脉造影AMI合并CRBBB•CRBBB不影响QRS波起始向量，对病理性Q波诊断无影响AMI合并CLBBB•发生率在3–9%•CLBBB可以为AMI后新发•或在CLBBB的基础上发生AMI•CLBBB心电图特点：心室初始除极向量方向由右前变为左后V1-V4的R波极小甚或呈QS型；偶尔在III、AVF导联呈QS，有时II、III、AVF均呈QS继发性S-T改变•掩盖或改变AMI典型的心电图特征•使诊断变得困难，甚至漏诊、误诊LBBB合并AMI的常用诊断指标•电轴左偏•ST-T动态改变•所有导联ST段压低•V1-V4R波逐渐降低•V1-V4为QS型•V5-V6出现S波•V5-V6T波直立•在I、V5、V6导联中的两个以上导联出现Q波•胸前导联V3-V5导联S波出现向上的切迹，即Cabrera征•I,avL,V5和V6导联R波的升支有切迹，即Chapman征•Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波并呈qrS、qR或QS型JElectrocardiol.2000;33Suppl:87-92（1）无胸痛时描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛10小时描记，V1-4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死图1V2-V4导联S波升支出现切迹,持续时间0.06s,称为Cabrera征。图2Ⅰ、aVL、V6导联的R波升支出现切迹称Chapman征。该图为左束支阻滞合并前壁心肌梗死.LBBB并下壁心肌梗死㈠、额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6mm㈡、Ⅱ、AVF深而显著的切迹或S波㈢、Ⅲ导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波Sgarbossa诊断标准•1996年通过在GUSTO-1研究中•131例AMI合并CLBBB患者•提出了3个独立的心电图诊断标准：①ST段同向性(指与QRS主波方向一致)上抬≥1mm(5分)②V1、V2或V3导联ST段下移≥1mm(3分)③ST段异向性(指与QRS主波方向相反)上抬≥5mm(2分)NEnglJMed.1996;334:481–7.•第一条和第二条特异性高，但敏感性低•第三条特异性和敏感性均低CoronaryArteryDisease2003,14:387–393•原因：GUSTO-1研究通过CK-MB是否升高区分心梗，而非造影CLBBB本身伴发的继发ST段改变使第三条（ST段异相性上抬≥5mm）变得不确定Sgarbossa诊断标准缺陷改良Sgarbossa方法•以任何导联ST抬高幅度与S波深度比值（ST/S-0.25）代替第三条标准（ST段异向性上抬≥5mm）AnnEmergMed.2012;60:766-776基础心电图•V2导联ST/S=2/-23=-0.087AnnEmergMed.2012;60:766-776急性前降支闭塞时心电图•最大ST抬高为4.5mm（5mm）•V1-V3ST/S分别2.5/–9.5=-0.26,4.5/-12=-0.38,-3/9.5=-0.32（均-0.25）预激合并心梗δ波对坏死Q波影响•心室预激可能掩盖或拟似心梗，取决于旁路位置•旁路位于心梗对侧（正向δ波）会掩盖心梗心电图•旁路位于心梗同侧（负向δ波）会夸大心梗心电图•A型（左侧）掩盖前壁、下壁心梗，拟似高侧壁、后壁心梗•B型（右侧）掩盖侧壁心梗，右间隔部旁道拟似前壁心梗•C型（左室前侧）易误诊为侧壁心梗鉴别•AMI症状及病史•血清酶学检查•AMI心电图演变过程•消除δ波（加速AV传导，抑制旁路传导）动态心电图监测运动试验普鲁卡因胺会阻断旁路而不影响房室传导心律平使AV传导快于旁路•食道调搏•阿托品缩短正路有效不应期下后壁的旁道掩盖前壁心梗，类似下壁心梗•急性前壁心梗JournalofElectrocardiology41(2008)679–682下后壁的旁道掩盖前壁心梗，类似下壁心梗•溶栓后，心率下降为75bpm•正向δ波出现在I,aVL,aVR,V1-V6•负向δ波出现在II,III,aVF，JournalofElectrocardiology41(2008)679–682右中间隔部旁道掩盖前壁心梗•A静息下，有δ波•B运动下，无δ波InternationalJournalofCardiology108(2006)416–417左前外侧旁道掩盖前壁心梗，拟似高侧壁心梗•前两个无δ波•后两个有δ波与心肌炎鉴别•男性，49岁，无高血压、糖尿病史•胸闷心悸2天•查体：T37.5度，Bp102/77mmHg,HR82bpm•辅检：肌钙蛋白I14.61ug/L;心超：未见明显异常心电图心脏MRI证实心肌炎•男性，58岁，否认高血压、糖尿病史•胸闷伴晕厥4天，发热3天入院•查体：T38.0度，Bp106/74mmHg,HR90bpm•辅检：肌钙蛋白I39.1ug/L;•住院第一天突然阿-斯发作胸闷时心电图阿-斯发作后心电图急诊冠脉造影及临时起搏治疗心肌炎心梗心电图鉴别心肌炎急性心梗心电图改变定位性与冠脉血供存在矛盾一致性Q波持续时间一过性？持续性ST-T动态变化规律性不明显，可以在Q波形成后出现ST抬高规律性对应导联ST段压低无有伴随传导阻滞既不像RBBB,又不像LBBB的多行、不规则室内传导阻滞伴随经典RBBB,或LBBB与应激性心肌病鉴别•女性，73岁，有高血压、糖尿病史，脑梗死史•反复腹泻1周，头痛、呼吸困难1天入急诊；室速予电复律，气管插管•查体：T37.8度，Bp149/99mmHg,HR89bpm•辅检：肌钙蛋白I3.07ug/L;K2.97mmol/L血气：PH7.226，BE-7.8mmol/L急诊心