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林西县医院泌尿外科经皮肾镜碎石取石术操作技术规范经经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。一、历史1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Fernström经皮肾镜取石(PCNL，PercutaneousNephrolithotripsy)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代，随着体外冲击波碎石技术(ExtracorporealShockWaveLithotripsy，ESWL)和输尿管镜技术(Ureteroscopy)的普及，经皮肾镜治疗泌尿系结石一度进入低潮。近年来，由于发现到ESWL在治疗较大的结石时对肾脏有损伤作用，甚至造成肾功能的丧失，使人们认识到PCNL仍然有其应用需要。PCNL成功的关键在于经皮肾盂通路的建立，需要先经皮穿刺肾盂，然后扩张穿刺通路并在通路上留置一根鞘管，一端在体外，另一端在肾盂内，碎石器械经过这根鞘管进入肾盂，击碎并取出结石。过去受碎石器械的限制，要求建立Fr26(约9mm)的通路，损伤大，出血多，失败率也较高。现在，由于出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法，使碎石效率有了极大的提高，使得只需建立Fr14～16(约5mm)的通道就可完成碎石、取石过程，减小了对肾脏的创伤，降低了手术合并症，提高了治疗效果。以往的PCNL都在X线透视下进行操作，对手术者的身体有一定的损害。近来不少单位改在B超定位下进行肾盂穿刺，既提高了穿刺的准确性，又避免了术者受放射性损伤的危害。上述这些因素使经皮肾镜技术重又得到新的发展。与ESWL和开放手术相比，PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、即时全部取出；操作可以随时停止、分期进行；可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术小，也比反复多次ESWL小。二、适应证1．各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：(1)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。2．输尿管上段或连接部狭窄。3．取肾盂、输尿管上段的异物。三、器械1．穿刺引导设备：B超和X线透视机。超声引导穿刺安全、准确。X线透视是必需的。2．穿刺器械：包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。Teflon操作鞘有一定韧度，可以保持窦道，又可以适当变形，对肾脏损伤小，还利于结石的取出。3．肾镜：有硬性和软性之分，输尿管镜可用于微造瘘经皮肾镜。三者比较如下：管径操作鞘操作腔隙碎石取石度损伤灵活性分期硬性肾镜F20-24F22-26F6-12快较大小，不能探察肾盏和输尿管管Ⅱ、Ⅰ期软性肾镜F16少用F5-8慢小大，可弯曲，能探察肾盏输尿管管Ⅱ期输尿管镜F10F14-18F3-6较快小较大，可探察肾盏输尿管管Ⅰ、Ⅱ期辅助器械：取石钳、套石篮、输尿管导管、D-J管、肾造瘘管、尿管等。4．碎石设备：气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。5．压力灌注泵：保持视野清晰，冲出碎石。6．其他器械用品：手术刀、缝针缝线、针持、导流帖膜等。7．辅助药品：抗生素、止血剂、异丙嗪、地塞米松等。8．灌注液：一般用生理盐水，加热到37℃。四、经皮肾镜的分期1．Ⅰ期手术：肾穿刺造瘘和碎石同期进行。多数PNL都可以实行I期手术。优点：一次操作、一次麻醉、痛苦小、住院时间短、费用低。缺点：易出血、视野不清，操作鞘脱出后容易失败。2．Ⅱ期手术：先期肾穿刺造瘘，经过一段时间窦道形成、身体状况改善后，再行手术。适用于合并感染、肾后性肾功能不全者；有出血倾向者；Ⅰ期操作出血严重者；Ⅰ期或开放手术术后残余结石者。优点：窦道已形成，出血少、视野清晰。预先决定行Ⅱ期者，可在B超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸型结石，B超引导穿刺置管的失败率较高。Ⅱ期手术可不麻醉。五、术前准备1．明确诊断：静脉尿路造影了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适穿刺肾盏。患侧显影不清者，行逆行造影或水成像。2．排除禁忌证：全身功能不能耐受手术者、有出血性倾向者要控制稳定。3．治疗泌尿系感染：术前尿常规异常及发热者，使用敏感抗生素。怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后Ⅱ期手术。六、麻醉、体位、术中用药1．麻醉：单纯肾造瘘在局麻下即可完成。I期PNL，采用连硬外麻醉，可以保证长时间手术、利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大，腰麻平面不稳，另外腰麻对血压影响大。2．体位：麻醉后先截石位，留置F5-7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：(1)注水增加肾盂内压力，利于肾穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影，引导穿刺针方向。(2)可作为辨认肾盂输尿管的标志；(3)碎石过程中防止碎石进入输尿管；(4)通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位：采用俯卧位、将腹部垫高。3．术中用药：预防性使用抗生素。予立止血1-2kU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。七、操作方法PNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后，要掌握有效的碎石取石方法。1．目标肾盏的选择：穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制订。原则：最好选中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUJ狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后的位置进入肾实质、沿肾盏轴线方向进入肾盏。避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位、瘘道的改变，操作失败。术后容易形成尿囊肿。2．穿刺过程：皮肤穿刺点一般选择在脊柱旁开10-12cm，腋后线偏后12肋下或11肋间。先在透视、B超下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤切小口。穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5-2cm，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盏。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后，将操作鞘置入肾盏。3．碎石方法：一般沿结石的边缘碎石，这样容易把结石打成碎末，随灌注液冲出。铸型结石在碎完肾盂部分后，可以边碎边沿着肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动，可将肾盏的结石分支移入肾盂。4．取石方法：小碎石随冲洗液流出，较大碎石用异物钳夹出。八、术后处理1．一般处理手术结束，经瘘道顺行放置D-J管，留置肾造瘘管。术中出血较多者，夹闭造瘘管，利于止血。术后卧床休息，注意是否存在失血过多或水吸收情况，及时处理，应用抗生素。2．残余结石的处理(1)通过窦道能取的残余结石，5-7天后Ⅱ期取石。(2)通过窦道不易取的小结石，行ESWL。(3)通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石。(4)残余的胱氨酸、尿酸结石，通过瘘管溶石。3．造瘘管的处理造瘘管放入合适深度或使用气囊导管，利于其维持。1周内造瘘管脱落，难以放回，应重新置管。1周以上造瘘管脱落，当时常可经原窦道放回。造瘘管的拔除：Ⅱ期手术成功，当日夹闭瘘管1日，患者如无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除。Ⅰ期手术后造瘘保持3-4日，以达到止血目的。九、合并症及其处理1．出血：是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探察。2．肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流，Ⅱ期治疗结石。3．稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。4．肾周积脓：重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。5．临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。