第十五章抗精神失常药

是由多种原因引起的精神活动障碍，表现为思维、情感、知觉、智能、意志和行为诸方面的障碍。包括：精神分裂症、躁狂症、抑郁症和焦虑症等。精神失常(psychiatricdisorders)第十五章抗精神失常药精神失常由多种原因引起的精神活动障碍，表现为思维、情感、知觉、智能、意志和行为诸方面的障碍。分类：精神病躁狂症抑郁症焦虑症抗精神病：氯丙嗪抗躁狂症：碳酸锂抗抑郁症：丙咪嗪抗焦虑症：地西泮第一节抗精神病药精神分裂症:发病机制：多巴胺功能亢进治疗策略：抑制多巴胺神经功能治疗药物：DA受体拮抗剂抗精神病药1.黑质-纹状体2.中脑-边缘系统情绪反应3.中脑-皮层系统认知、思想、感觉、理解、推理等活动4.结节-漏斗调控下丘脑激素分泌延脑催吐化学感受区（CTZ）脑内四条多巴胺能神经通路锥体外系的运动功能多动症帕金森精神分裂症一、分噻嗪类------氯丙嗪（冬眠灵wintermin）阻断DA受体、α受体和M受体药理作用一、中枢神经系统1.抗精神病作用:精神分裂症者幻觉、妄想、躁狂症状消失正常人情绪安定,感情淡漠机理:阻断中脑一边缘系统通路中脑一皮质通路的D22镇吐作用:镇吐作用强，对各种原因引起的呕吐(除晕动病外)有效.机理：小剂量抑制延髓催吐化学感受区大剂量直接抑制呕吐中枢.3对体温的调节:降温特点:作用与机体所处周围环境温度有关.低温环境下,可使体温降至正常以下；炎热环境下,体温升高不但能降低发热者温,也能降低正常体温.4加强中枢抑制药的作用5对锥体外系的影响二.植物神经系统(1)阻断α受体作用:血管扩张，血压下降；抑制血管运动中枢和直接扩张血管.氯丙嗪能翻转肾上腺素的升压作用,其引起的低血压不能用肾上腺素急救.(2)阻断M受体作用:大剂量可引起口干,便秘,视力模糊.三.内分泌系统阻断丘脑下部结节-漏斗通路中的D2受体减少下丘脑释放催乳素抑制因子乳房肿大及溢乳抑制促性腺激素释放激素分泌月经紊乱和排卵延迟抑制促皮质激素和生长激素的分泌生长发育迟缓一、中枢神经系统（1）抗精神病作用（2）镇吐作用（3）对体温调节的影响（4）加强中枢抑制药的作用二、植物神经系统三、内分泌系统总结[用途]1.治疗精神病:(1)主要用于治疗各型精神分裂症,(2)躁狂症和其它精神病伴有兴奋和妄想者等.2.止吐和治疗顽固性呃逆：氯丙嗪可用于各种原因如胃肠炎、放射病、药物引起的呕吐,但对晕动病呕吐无效.3.人工冬眠疗法:与异丙嗪、哌替啶等合用,产生冬眠深睡状态,使体温降低,代谢、耗氧量、器官活动减少,对缺氧耐受力增加.用于严重创伤,感染性休克,高热惊厥,甲亢危象等的辅助治疗.•[不良反应]1.一般反应M受体阻断效应:口干.便秘.视力模糊.α受体阻断效应:体位性低血压.2.锥体外系反应:(1)急性锥体外系运动障碍表现以下三种形式:帕金森综合症最常见;急性肌张力障碍;静坐不能.•锥体外系反应机制:是氯丙嗪阻断黑质一纹状体DA受体,胆碱能神经功能相对占优势所致，可用中枢性抗胆碱药(安坦或东莨菪碱)而不能用左旋多巴治疗。(2)迟发生运动障碍长期用药出现，停药后不消失，抗胆碱药反加重症状，可试用利血平或毒扁豆碱治疗3.过敏反应:皮疹,皮炎,微胆管阻塞性黄疸,粒细胞减少.4.急性中毒:昏睡,休克,冠心病患者易发生,抢救时升压宜用去甲肾上腺素5.其他：药源性精神异常、猝死:与中枢抑制药合用，减量癫痫史者禁用青光眼、昏迷患者、严重肝功能损害者禁用伴心血管疾病的老年患者、冠心病患者慎用禁忌证奋乃静.氟奋乃静.三氟拉嗪[特点]1.抗精神病作用、镇吐作用强；锥体外系不良反应亦较强2.镇静、降压作用较弱3.用于替代氯丙嗪其他吩噻嗪类药物二、硫杂蒽类泰尔登（tardan）又名氯丙硫蒽、氯普噻吨（chlorprothixene）[特点]1.具有抗焦虑、抗抑郁作用，抗幻觉、妄想比氯丙嗪弱2.不良反应轻[用途]适于强迫状态或焦虑、抑郁精神分裂症、焦虑性神经官能症和更年期抑郁症效果好三、丁酰苯类氟哌啶醇(haloperidol)[特点]1.抗精神病作用、镇吐作用、锥体外系反应很强2.镇静、降压作用弱[用途]常用于各型精神分裂症、躁狂症，也适用于止吐、持续性呃逆心血管、肝损轻而保留应用五氟利多（penfluridol）长效→慢性；锥体外系反应多舒必利（sulpiride）“药物电休克”之称；锥体外系反应较少四、其他抗精神病药物氯氮平（clozapine）(-)5-HT-DA特点：快、强、阻断D4-R，对阳性、阴性症状均有效；几无锥体外系不良反应。有抗组胺、抗胆碱、抗α肾上腺素能作用。抗5-HT＞抗D2适于首发急性和慢性病人对分裂症的认知功能和继发抑郁有治疗作用，不良反应轻。利培酮（risperidone）躁狂抑郁症单相型双相型可能病因：与脑内单胺类功能失调有关5-HT缺乏NA功能亢进NA功能不足躁狂抑郁第二节抗躁狂症药及抗抑郁症药一、抗抑郁症药是一类可增强5-HT能神经和（或）NA能神经功能而使精神振奋的药物。分为：三环类、四环类、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)。米帕明(imipramine，丙米嗪)【体内过程】•吸收：口服吸收快，个体差异大。有肝肠循环。•结合：90%左右。•分布：广泛，脑、肝、肾及心脏中分布较多，•代谢：肝脏代谢，代谢产物地西帕明有显著的抗抑郁作用，•排泄：大部分肾脏排泄，小部分肠道排泄。【药理作用】1.中枢神经系统抗抑郁作用正常人：安静、思睡、头晕、血压稍降，常出现抗胆碱能反应（口干、视力模糊）。连续用药数天后，症状加重，甚至出现注意力不集中和思维能力下降。抑郁症患者：情绪提高，精神振奋，思维机敏、食欲改善，出现明显的抗抑郁作用。起效缓慢，连续用药2-3w后见效。【药理作用】2.植物神经系统阻断M受体，阿托品样作用。表现为：视物模糊、口干、便秘和尿潴留。3.心血管系统抑制多种心血管反射，使血压下降，心跳加快，体位性低血压及心律失常。可能与阻断单胺类再摄取从而引起心肌中NE浓度增高有关。【临床应用】1.治疗抑郁症主要用于各型抑郁症的治疗，对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效较好，而对精神分裂症的抑郁状态疗效较差。起效慢，不能作为应急药物应用，对有严重自杀倾向者，应加以其它有效措施防治。2.治疗遗尿症3.焦虑和恐怖症伴焦虑的抑郁症【不良反应】1.抗胆碱作用如口干、便秘、视力模糊、心悸、排尿困难，因易致尿潴留及眼内压升高，前列腺肥大及青光眼患者禁用。2.心血管系统体位性低血压（阻断1受体）、心律失常、心力衰竭、房室传导阻滞等（奎尼丁样作用）。用药期间注意心律及心电图变化。慎用于各种心血管疾病患者。【不良反应】3.中枢神经系统表现为乏力、头晕、失眠、肌肉震颤，少数可由抑制状态转为躁狂兴奋状态，剂量加大更易发生。有癫痫病史者禁用。4.其他大剂量用药突然停药出现焦虑、失眠、恶心、呕吐、兴奋等症状，过量引起急性中毒。二、抗躁狂症药抗躁狂症药（antimanicdrugs）主要用于治疗躁狂症，氯丙嗪、氟哌啶醇及抗癫痫药卡马西平、丙戊酸钠对躁狂症都有效，但典型抗躁狂药是锂制剂。通过抑制NA能神经功能消除躁狂症状。抗躁狂作用•治疗量对正常人的精神活动影响小。对躁狂症发作者：言语、行为恢复正常。对轻度躁狂和急性躁狂疗效较好。•主要用于躁狂症的治疗，也可用于躁狂抑郁症的躁狂状态及精神分裂症的兴奋躁动状态。•仅对兴奋躁动症状有效，并不影响其病理思维过程。•起效慢，对急性躁动症状，可先合用前述的抗精神病药或卡马西平，待碳酸锂发挥作用后再撤去合用药物。碳酸锂(lithiumcarbonate)体内过程吸收口服吸收快而完全，1-2h达峰。分布锂离子先分布于细胞外液，然后逐渐蓄积于细胞内。进入脑组织慢。结合不与血浆蛋白结合。排泄主要经肾排泄，约80%由肾小球滤过的锂在近曲小管与钠竞争重吸收，增加钠摄入可促进其排泄，缺钠则锂潴留，引起中毒。碳酸锂(lithiumcarbonate)【不良反应】锂盐安全范围窄，不良反应较多，有个体差异。1.用药初期出现恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉乏力、肢体震颤、口干、多尿。继续治疗1-2W症状逐渐减轻或消失。2.抗甲状腺作用：甲低或甲状腺肿。停药后可恢复。3.中毒脑病综合征，如意识障碍、昏迷、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤及癫痫发作，直至昏迷与死亡。静脉注射生理盐水可加速锂盐的排泄。定期测定锂盐血浓度（最适浓度0.8~1.5mmol/L，2mmol/L中毒）是确保用药安全的有效方法。三、抗焦虑药苯二氮卓类----地西泮锥体外系锥体外系主要的功能是协调肌群的运动、调节肌张力维持和调整姿势等。其包括大脑皮层（主要是额叶）、纹状体、红核、黑质、小脑、网状结构和前庭神经核等。锥体外系发自大脑皮层后，它们在下行途中先与纹状体发生联系，然后经过多次换元后才抵达脊髓前角运动神经元。大脑皮层也与小脑皮层之间所形成的大脑、小脑环路，对于调节和影响大脑皮层发动的随意运动十分重要。氯丙嗪氯丙嗪也叫冬眠灵，是第一个抗精神病药，开创了药物治疗精神疾病的历史。从1950年代初氯丙嗪用于治疗精神分裂症和躁狂症开始，进入了精神药理学发展的黄金阶段。氯丙嗪的发现改变了精神分裂症患者的预后，並在西方国家掀起了非住院化运动，使许多精神病患者不必被终身强迫关锁在医院裡。氯丙嗪的发现具有里程碑式的意义。第二节主要兴奋呼吸中枢的药物尼可刹米(可拉明)直接兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，临床主要用于各种原因所致呼吸抑制（衰竭）。过量可致惊厥。山梗菜碱（洛贝林）间接兴奋延脑呼吸中枢；作用快、短，安全范围较大，临床主要用于新生儿窒息，也可与可拉明交替使用，治疗各种原因所致呼吸中枢抑制（衰竭），过量也可致惊厥。