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最新破伤风过敏试验及脱敏注射法急诊科：李秀丽学习目标认识破伤风的发病机制掌握TAT皮试操作方法及其药液配置掌握TAT皮试过敏性休克抢救措施什么是破伤风？破伤风（Tetanus）由破伤风杆菌外毒素导致的神经系统中毒性疾病，本病以进行性发展的肌肉强直为特征，伴有发作性加重，如不及时治疗，死亡率在10～40%左右。发病机制破伤风是由破伤风杆菌的感染所致。破伤风杆菌属革兰阳性产芽胞性厌氧菌，广泛地散布于泥土中，粪便中亦含有该菌。单纯破伤风杆菌芽胞侵入伤口并不足以引起本病，必须要有其他细菌，或有异物如木头、玻璃等的碎片同时存在破伤风杆菌仅孳长在厌氧伤口内，并不散播到别处，但该菌产生外毒素可致使神经系统中毒。当毒素作用于脑干和脊髓后，由于主动肌和拮抗肌二者均收缩，因而产生特异性的肌肉痉挛。临床表现该病潜伏期长短不定，通常为7～8天。在接受过抗毒素预防性接种的病人，可能延长至数周。个别的可短至1~2天出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难，苦笑面容。破伤风抗毒素过敏试验破伤风抗毒素（TAT）是用破伤风类毒素免疫马血清经物理、化学方法精制而成，能中和患者体液中的破伤风毒素。破伤风抗毒素对于人体而言是一种异种蛋白，具有抗原性，注射后也容易出现过敏反应，因此用药前应先做过敏试验。曾用过破伤风抗毒素超过一周者，如再使用，仍需重做皮内试验。皮内实验法皮试液的配置方法：取每支0.75ml含1500国际单位的破伤风抗毒素药液0.1ml，加等渗盐水稀释到1ml（200IU）皮试液的试验：取破伤风抗毒素试验液在前掌侧注射稀释液0.05ml，观察30分钟后判断试验结果。一、操作前患者评估评估患者病情，年龄，意识神志、合作程度，是否配合病人用药史、过敏史、家族史（有过敏史要通知医生）注射部位皮肤状况（如有无瘢痕、硬结、伤口、肤色是否影响结果观察等）药物的性质、作用、不良反应注射前进餐情况护士准备：洗手，戴口罩。环境用物：适合无菌操作及方便抢救。用物准备：按医嘱备药，急救用物等。二、操作方法备药配液选择部位消毒穿刺注药拔针记录时间观察结果判断记录整理用物准备◆注射盘内加1ml注射器、4.5～5号针头、注射卡及药液。◆如为药物过敏试验，另备急救药：首选0.1%盐酸肾上腺素，2ml注射器。勿用碘类皮试消毒液医嘱注射单严格执行三查七对制度穿刺方法前臂掌侧下1/3处，绷紧皮肤，以5度角刺入注入0.05ml药液宣教皮试后向患者宣教在注射室观察坐30min，勿乱压针眼，按揉局部。勿乱走不得离开注射室。有身体不适应及时告知医护人员31阴性--注射部位无明显反应者2阳性--局部反应为皮丘红肿、硬结大于1.5cm，红晕超过4cm，有时出现伪足、痒感。强阳性--如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹，鼻咽刺痒，喷嚏等必须用脱敏疗法不建议使用抗毒素三实验结果判断三实验结果判断•如对皮试结果有怀疑，在对侧前臂皮内注射生理盐水0.1ml，以作对照。•如果皮试结果阳性，应在医嘱单，注射单，护理记录单，门诊病历上用红笔加以注明，并将结果告知医生，患者及家属。记录结果判断：药敏试验阴性药敏试验阳性四脱敏注射法•一般情况下：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30分钟.次数注射剂量--稀释后抗毒素（ml）注射方法备注10.2（皮试液里面取）皮下注射观察有无紫绀，气喘，呼吸短促，脉搏加快，如无不适，方可注射第2次20.4（皮试液里面取）皮下注射如无反应可注射第3次30.8（皮试液里面取）皮下注射如无反应即可将安瓿中的未稀释抗毒素全作肌内注射4余液（原液）肌内注射注射后观察30分钟，方可离开五过敏性休克的急救措施由于过敏性休克发生迅猛，务必要做好预防及急救准备并在使用过程中密切观察患者的反应，一旦出现过敏性休克应立即采取以下措施组织抢救。⑴立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。⑵立即注射0.1%盐酸肾上腺素，皮下或肌肉注射，成人用0.5～lml皮下或肌注。首次注射后不见效果，可考虑15-20分钟内重复注射，直至脱离危险期。•盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压、兴奋心肌、增加心排出量以及松驰支气管平滑肌等作用。如发生心脏骤停立即行胸外心脏按压术。⑶给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。⑷根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg或将氢化可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。五过敏性休克的急救措施⑸静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或间羟胺静脉滴注。⑹纠正酸中毒⑺密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。五过敏性休克的急救措施