凝血机制

凝血与抗凝抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶凝血：血液止血过程涉及到1.血管2.血小板3.凝血系统4.抗凝系统5.纤溶系统。此外还与机体自身的防护，如免疫应答、细胞的吞噬作用、激肽生成过程有关。简单的说，当血管破损，血小板聚集，凝血酶生成，交联纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成，巩固用于堵住伤口的塞子。继而激活纤溶系统，溶解多余的纤维蛋白，避免形成血栓栓塞，最终修复破损的血管，以维持血管的完整和通畅。１．血管壁机制：神经反射-管腔收缩-血流变慢-出血停止内皮细胞分泌vWF、Fn；促进plt粘附暴露内皮下胶原释放TF；启动外源性凝血途径产生t-PA、u-PA，---激活纤溶系统2.血小板机制：维持血管壁的完整性，毛细血管通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓3.凝血因子机制：血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固，是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽(HMWK)激肽释放酶原(PK)正常情况下，所有因子都处于无活性状态。根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类：1、维生素K依赖性因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ2、其他因子：Ⅲ、Ca2+3、除凝血因子Ⅳ为Ca2+外，其余均为蛋白质4、除凝血因子Ⅲ（组织因子TF）、Ⅳ外，其余肝脏均能合成内源性途径外源性途径课后练习ⅫⅫa胶原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+PL+Ca2+ⅩⅩaⅤa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+血管损伤内源性凝血机制血管损伤外源性凝血机制抗凝系统：抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的灭活，防止凝血过度。抗凝血酶系统：AT-Ⅲ，肝素--丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活Ⅱa、Ⅶa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、Ⅷa等。--肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。肝素主要通过与抗凝血酶III（AT-III），结合，而增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子的抑制作用。低分子肝素：具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林通过抑制维生素K及维生素K环氧化物的相互转化而发挥抗凝作用蛋白C系统：蛋白C、蛋白S、血栓调理素(TM)--凝血酶激活PC,在蛋白S的辅助下使凝血因子Va、VIIIa失活--TM与凝血酶结合形成的复合体对PC的激活作用更强；TFPI(组织因子途径抑制物)•--与Ⅹa、Ⅶa-TF结合为四合体，从而使Ⅶa-TF失活。抗凝系统组成•细胞抗凝系统单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。•体液抗凝系统丝氨酸蛋白酶抑制物类蛋白酶类组织因子途径抑制物1、丝氨酸蛋白酶抑制物类以抗凝血酶Ⅲ为代表可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT-Ⅲ灭活内皮细胞2、血栓调节蛋白-蛋白C系统蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶灭活FⅤa，FⅧa蛋白S＋＋血栓调节蛋白TM凝血酶3、组织因子途径抑制物肝素TFPI+FⅩa-TFPI复合物FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合体(tissuefactorpathwayinhibitor)抗凝系统功能异常相关疾病抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏与血栓形成倾向获得性缺乏合成减少丢失消耗增多E肠道吸收蛋白障碍肝脏功能障碍外服雌激素肾病患者丢失AT-Ⅲ(一)AT-Ⅲ缺乏与血栓倾向遗传性缺乏AT-Ⅲ缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。AT-Ⅲ基因位于1号染色体，约19Kb。由于遗传因素引起的AT-Ⅲ基因变异，可导致AT-Ⅲ缺乏、异常症的发生。(二)蛋白C和蛋白S缺乏与血栓形成倾向获得性缺乏VitK缺乏或应用VitK拮抗剂等严重肝病、肝硬化等口服避孕药、妊娠等情况PC和PS缺乏的原因：2、遗传性缺乏和APC抵抗PC缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。（1）蛋白C缺乏、异常症（2）蛋白S缺乏、异常症PS是APC分解FVa、FⅧa的辅助因子。PS缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。2、遗传性缺乏和APC抵抗（3）APC抵抗正常情况下，若在血浆中加入APC，由于APC可使FVa和FⅧa失活，而使部分凝血激酶时间(APTT)延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的APTT延长时间，则必须加入比正常时更多的APC，通常将这一现象称为APC抵抗。定义原因抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或FⅧ基因突变纤溶系统的功能：主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。纤溶系统激活机制：二、纤溶系统功能异常纤溶因子的异常纤溶功能亢进引起的出血倾向：（1）获得性纤溶功能亢进①器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物②某些恶性肿瘤可释放大量tPA入血③肝功障碍时合成PAI减少及tPA灭活减少④DIC时可产生继发性纤溶亢进⑤溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进（2）遗传性纤溶亢进二、纤溶系统功能异常纤溶因子的异常纤溶功能降低与血栓形成倾向（1）遗传性原因所致纤溶功能低下PAI-1基因多态性改变、先天性PLg异常症（2）获得性血浆纤溶活性降低血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纤溶功能降低。1、血小板在凝血中的作用血小板参与凝血过程粘附（adhesion）血管内皮损伤，内皮下胶原暴露血小板与胶原结合被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活血小板参与凝血过程聚集（aggregation）——血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒血小板参与凝血过程释放（release）致密颗粒释放ADP，5-HTα颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白产生蛋白激酶C，TXA2等收缩（constrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面拜阿司匹灵波立维