药理学29

商洛职业技术学院教案首页课程名称护理药理学专业班级2009级五年高护3、4班授课教师兰潇授课序次29授课类型理论授课学时2授课题目（章节）第二十七章肾上腺皮质激素类药教学目的与要求1．掌握肾上腺糖皮质激素的药理作用与机制，临床应用，不良反应及注意事项。2．熟悉糖皮质激素的生理作用、抗炎机制、体内过程、用法。3．了解盐皮质激素及糖皮质激素的构效关系。教学重点与难点重点及难点典型药物的作用、作用机制、临床应用及主要不良反应教学方法与手段讲授使用教材及参考书王开贞、弥曼：护理药理学，人卫版，2004.6第一版教案续页教学内容辅助手段时间分配第三十二章肾上腺皮质激素类药糖皮质激素（Glucocorticoids,GCS）本身为体内应激激素之一，临床应用十分广泛。GCS具有迅速而强大的抗炎作用，可减轻红肿热痛症状和炎症后遗症。其抗炎作用主要通过作用于核受体而诱导或抑制细胞因子的转录而产生；GCS可抑制免疫功能；具有良好的抗休克作用；另外也能刺激骨髓造血功能，兴奋中枢，促进胃酸胃酶分泌等作用。临床广泛用于治疗各种炎症、感染、自身免疫性疾病、过敏性疾病、血液病、皮肤病、休克、恶性肿瘤等。长期应用可引起多种不良反应，如类皮质功能亢进综合征、诱发加重感染和溃疡病，皮质萎缩和功能不全等。第一节糖皮质激素（Glucocorticoids,GCS）GCS在剂量和浓度不同时产生的作用不同；不仅有量的差别，而且有质的差异。小剂量或生理水平时，主要产生生理作用，大剂量或高浓度超生理水平时，则产生药理作用。[生理作用]1、糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，而使血糖来路增加，去路减少，升高血糖。2、蛋白质代谢：促进蛋白分解，抑制其合成，形成负氮平衡。GCS可提高蛋白分解酶的活性，促进多种组织（淋巴、肌肉、皮肤、骨、结缔组织等）中蛋白质分解，并使滞留在肝中的氨基酸转化为糖和糖原而减少蛋白质合成。3、促进脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。讨论15分钟4、水盐代谢：有弱的MCS样作用，保钠排钾。引起低血钙，也能增加肾小球滤过率和拮抗ADH的利尿作用。[药理作用]大剂量或高浓度时产生如下药理作用：1、抗炎作用：GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期，GCS抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。但须注意，必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。抗炎作用机制：GCS扩散进入胞浆内，并与GR—Hsp结合。同时Hsp被分离。GCS和GR复合物进入细胞核，与靶基因启动子序列的GRE结，增加抗炎细胞因子基因转录，与nGRE结合。抑制致炎因子的基因转录，而产生抗炎作用。1）诱导抗炎因子的合成。（1）诱导脂皮素的合成，抑制PLA2活性而减少PGs和LTs的生成。（2）诱导ACE合成，促进缓激肽降解和增加血管紧张素Ⅱ的生成。（3）诱导炎症抑制蛋白的合成，而抑制白细胞炎症蛋白酶的生成。（4）诱导IL-10的合成，而抑制Mφ分泌IL-1，IL-2，IL-8，TNF等致炎因子。2）抑制炎性因子的合成。（1）抑制ILs（IL-1，IL-3，IL-2，IL-5，IL-6，IL-8）及TNFα、GM-CSF的合成分泌。（2）抑制MΦ中NOS的活性而减少炎性因子NO的合成。（3）基因转录水平上抑制ELAM-1和ICAM-1等粘附分15分钟子的表达。3）诱导炎性细胞的凋亡。4）收缩血管并抑制蛋白水解酶的释放。5）抑制单核细胞、中性白细胞和MΦ向炎症部们的募集和吞噬功能。2、免疫抑制作用：GCS抑制MΦ对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。3．抗休克作用：1)GCS可直接扩张痉挛状态的血管，又能降低血管对CA类的敏感性，而改善微循环，改善或纠正休克。2)直接加强心肌收缩力，又稳定溶酶体膜而减少MDF的生成，加强心肌收缩力。3)抗毒作用，GCS本身为应激激素，可大大提高机体对细菌内毒素的耐受能力，而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间。但对细菌外毒素无效。4）退热作用：GCS可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体膜而减少内热原的释放，而具有良好退热作用。4、其它作用1）与造血系统：GCS刺激骨髓造血功能。使红细胞、Hb、血小板增多，能使中性白细胞数量增多，但却抑制其功能。使单核，嗜酸性和嗜碱性细胞减少。对肾上腺皮质功能亢进者。可使淋巴组织萎缩。减少淋巴细胞数。但对肾上腺皮质功能减退者。则促进淋巴组织增生而增加淋巴细胞数。2）CNS：GCS兴奋CNS，出现兴奋、激动、失眠、欣快5分钟10分钟10分钟等，可诱发精神病和癫痫。3）消化系统：GCS促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可诱发或加重溃疡病。[体内过程]GCS口服注射均易吸收。药物PPBR达90%，药物在肝中代谢，主要为C4-5双键还原为单键和C3酮基还原为羟基。而后与葡萄糖醛酸或硫酸结合经尿排泄。值得注意的是，可的松和泼尼松需在肝进行氢化为氢化可的松和泼尼松龙（氢化泼尼松）后方能生效。故肝功低下时宜直接使用氢化可的松和氢化泼尼松。另外，肝药酶诱导剂可加速GCS的代谢而减弱其作用。[临床应用]1、替代疗法：用于急慢性肾上腺皮质功不全，垂体前叶功能减退和肾上腺次全切除术后的补充替代疗法。2、严重急性感染或炎症。1）严重急性感染，对细菌性严重急性感染在应用足量有效抗菌药物的同时。配伍GCS，利用其抗炎、抗毒作用，可缓解症状，帮助病人渡过危险期。对病毒性感染，一般不用GCS，水痘和带状疱疹患者用后可加剧。但对重度肝炎、腮腺炎、麻疹和乙脑患者用后可缓解症状。2）防止炎症后遗症、对脑膜炎、心包炎、关节炎及烧伤等。用GCS后可减轻疤痕与粘连、减轻炎症后遗症。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、除上述作用外，尚可产生抗炎止痛作用。3、自身免疫性和过敏性疾病1）自身免疫性疾病：GCS对风湿热，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等多种自身免疫病均可缓解症状。对器官移植术后应用，可抑制排斥反应。2）过敏性疾病：GCS对荨麻疹、枯草热、过敏性鼻炎等过敏性疾病均可缓解症状。但不能根治。10分钟4、治疗休克：对感染中毒性休克效果最好。其次为过敏性休克，对心原性休克和低血容量性休克也有效。5、血液系统疾病：对急性淋巴细胞性白血病疗效较好。对再障、粒细胞减少、血小板减少症、过敏性紫癜等也能明显缓解，但需长期大剂量用药。6、皮肤病：对牛皮癣、湿疹、接触性皮炎，可局部外用，但对天疱疮和剥脱性皮炎等严重皮肤病则需全身给药。7、恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、晚期乳腺癌、前列癌等均有效。[不良反应]1、长期大量应用引起的不良反应。1）皮质功能亢进综合征。满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。为GCS使代谢紊乱所致。2）诱发或加重感染。3）诱发或加重溃疡病。4）诱发高血压和动脉硬化。5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。6）诱发精神病和癫痫。2、停药反应1）肾上腺皮质萎缩或功能不全。当久用GCS后，可致皮质萎缩。突然停药后，如遇到应激状态，可因体内缺乏GCS而引发肾上腺危象发生。2）反跳现象。[禁忌证]一般说来。下列为GCS的禁忌证。骨折、重度高血压、活动性溃疡病、糖尿病、创伤、妊娠等。[用法和用量]1、大剂量突击疗法，用于急症。如严重感染和休克。15分钟2、一般剂量长期疗法，用于自身免疫性、过敏性病。3、小剂量替代疗法。4、隔日疗法。第二节促皮质素和皮质激素抑制药一、促皮质素（ACTH）用于GCS停药前后，促进肾上腺皮质功能的恢复。也用于垂体前叶-肾上腺皮质功能的鉴别诊断。二、皮质激素抑制药米托坦：选择性破坏肾上腺皮质束状带而减少GCS分泌，用于不能手术的皮质癌及术后治疗。美替拉酮：能抑制氢化可的松的生成。用于皮质癌，氢可过多症及垂体功能测试。第三节盐皮质激素（MCS）醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮：保钠排钾。主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症。常用药物：可的松（cortisol）,泼尼松（prednisone）,泼尼松龙（prednisolone），甲泼尼龙（methylprednisolone），地塞米松（dexamethasone），曲安西龙（triamcinolone）总结5分钟5分钟教案末页教学小结1.糖皮质激素类药2.盐皮质激素类药3.促皮质素及皮质激素抑制药思考题及作业题2、对严重细菌感染者，用GCS时应注意哪些问题？2．对G+杆菌感染和病毒感染能否用GCS，为什么？3．久用GCS引起严重骨质疏松，其发生机制是什么？教学后记引导学生将本章节与相关学过章节联系起来，并进行总结。