轮状病毒肠炎

婴儿腹泻－PBL病例掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关系掌握婴儿腹泻的诊断与治疗掌握小儿液体疗法的原则及计算方法教学目的和要求PBL病例—婴儿腹泻问题？主要信息？男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。1、主要信息男孩，10个月，腹泻2天伴呕吐2、问题腹泻2天伴呕吐PBL病例—婴儿腹泻男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。假设疾病2疾病4疾病3疾病1提出假说假说：考虑可能的诊断1、生理性腹泻2、食物中毒3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎…男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。病史采集病史采集发病季节：有无发热？喂养情况：母乳/牛奶喂养不洁史添加新辅食？病史采集大便次数：大便性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？呕吐次数，呕吐物，呕吐情形伴随症状：咳嗽感冒？尿量，精神、活动力反复抗生素使用史病史采集补充病史秋季发病低热，38C腹泻：12次/天，每次量较多，无明显黏液脓血进食后易吐，4-5次/日，非喷射性有轻微上感症状（轻咳，流涕）尿量减少配方奶喂养无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食无反复广谱抗生素使用史1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）修正假说3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）…体格检查男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日，低热。体格检查精神稍软，呼吸略深，30次/分，P、BP正常前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少，口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差心音有力，心律齐，两肺（-），腹部平软，未及异常包块，肠鸣音活跃四肢肌张力正常，四肢末端偏凉体格检查新问题主要信息调整假说1、主要信息精神稍软，呼吸略深前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差心音有力，腹部平软四肢末端偏凉2、新问题脱水和酸碱平衡紊乱？PBL病例—婴儿腹泻展开讨论基于上述资料，初步考虑该患儿腹泻病因，并提出进一步做哪些实验室检查，如何治疗？讨论婴儿腹泻进一步检查临床表现病因治疗1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）…8、水电解质紊乱？修正假说辅助检查根据目前考虑的可能病因做哪些有针对性的实验室检查？辅助检查结果血常规：WBC8900N45%L52%大便常规：WBC1－2/HP大便乳糖：（－）大便细菌培养：（－）大便病毒检测：轮状病毒（＋）辅助检查结果肝肾功能正常血气分析：pH7.32,PaO298mmHgPCO223mmHg,BE-6mmol/L电解质测定：血钠135mmol/L，钾3.2mmol/L,Ca++,Cl－正常修正诊断1、现在考虑可能的诊断？2、须做哪些进一步检查？1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）3、细菌性肠炎（X）4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受（X）6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）…8、水电解质紊乱修正假说进一步检查？进一步检查1.外周血嗜酸细胞计数2.血过敏原检测（sIgE）3.皮肤点刺试验、斑贴试验4.食物回避5.消化道内镜检查，病理活检讨论和总结基于上述资料，可诊断为婴儿腹泻（重型），轮状病毒腹泻合并中度失水（等渗性）代谢性酸中毒低钾血症讨论婴儿腹泻液体疗法病因外因感染因素肠道内感染1.轮状病毒2.肠道病毒柯萨奇埃可肠道腺病毒诺如1.致泻性大肠杆菌(ETECEPECEIECEAECEHEC)2.空肠弯曲菌3.小肠结肠炎耶尔森氏菌4.其他：鼠伤寒杆菌金葡菌白色念珠菌曲菌毛霉菌阿米巴痢疾蓝氏贾弟鞭毛虫隐孢子虫肠道外感染---中耳炎上感肺炎泌尿道等部位滥用抗生素---肠道菌群紊乱病毒细菌真菌寄生虫侵袭性细菌引起的腹泻全年均可发病多见于夏季潜伏期长短不一起病急高热伴恶心呕吐腹痛和里急后重可出现严重的中毒症状如高热意识改变甚至感染性休克腹泻频繁大便呈粘液状带脓血有腥臭味大便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞培养可找到致病菌其他侵袭性细菌引起的腹泻空肠弯曲菌夏季为主6月-2岁发病率高起病急临床症状与菌痢相似脓血便腹痛剧烈病程数天至1周耶尔森菌多发生在冬季和早春淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎鼠伤寒沙门氏菌2岁以下婴幼儿、新生儿均可感染起病较缓症状轻重不等发热、“喷射样”腹泻呕吐大便暗绿色水样黏液或“乳渣”样，偶有脓血、腥臭重者神萎、脱水、酸中毒、循环衰竭产毒性细菌引起的腹泻多发生在夏季潜伏期1-2天起病急轻症大便次数稍增加性状轻微改变重症腹泻频繁量多呈水样或蛋花样混有粘液镜检无白细胞或少量常发生脱水电解质和酸碱平衡紊乱自限性病程3-7天或更长病毒性肠炎（秋季腹泻）秋季多见呈散发或流行潜伏期1-3天起病急多发生在6-24月婴儿4岁以上少见常伴上呼吸道感染呕吐在先大便水样或蛋花汤样黏液少无腥臭味自限性病程5-7天或更长轮状病毒肠炎RotaVirus,RV，1973年发现，世界范围内婴幼儿急性腹泻病最主要的病毒性病原之一几乎每个5岁以下儿童都曾感染过轮状病毒，主要见于2岁以内婴幼儿发展中国家轮状病毒腹泻占小于5岁腹泻住院儿童的20%-70%全球每年约有60-80万儿童死于重型轮状病毒腹泻疾病负担美国每年约有270万儿童发生轮状病毒胃肠炎约5万儿童住院治疗死于轮状病毒所致疾病约20-40例相关医疗费用每年可超过2.5亿美元，而间接费用更高达10亿美元流行病学资料传染源：患者、隐性感染者及带病毒者主要通过粪-口途径传播，还可通过呼吸道传播好发于6～24个月的婴幼儿在气候随四季变化的地区，轮状病毒肠炎多发生在寒冷干燥的秋冬季节，在终年炎热的地区全年均可发生我国轮状病毒感染多发生在10-2月，11-1月为高峰我们的发现2006年度上海地区部分儿童：A组轮状病毒在受检≤5岁腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为42.5％与曾玫等报导1999-2001年上海地区儿童轮状病毒感染阳性检出率40.1%相近与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率38％-59％接近轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原诺如(Noro)病毒肠炎发生季节9月-4月多见年长儿潜伏期1-2天常伴发热和呼吸道症状腹泻和呕吐轻重不等常伴腹痛病重者高热伴乏力、头痛、肌痛大便量中等、稀便水样便抗生素诱发的肠炎金葡菌肠炎多继发使用大量抗生素后伪膜性小肠炎由难辨梭状芽孢杆菌引起真菌性肠炎多为白色念珠菌病程迁延伴菌群失调非感染因素饮食因素喂养不当不定时过量过少过早改变饮食过敏鱼虾等蛋白过敏牛乳或豆浆过敏双糖酶缺乏原发性或继发性乳糖酶缺乏气候因素气候突变：过热、受凉外因大便常规：区分感染性和非感染性大便常规（－）：病毒、产毒性细菌、非感染性大便WBC+吞噬：侵袭性细菌、痢疾大便培养：大肠杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾病毒检测：免疫层析胶体金法、ELISA、电镜等鉴别诊断（病因分析）一、调整饮食二、加强护理三、控制感染四、对症治疗五、液体疗法婴儿腹泻的治疗处理：补液疗法ORS或静脉补液？理由PBL病例ORS适应症：失水不严重中度以下无呕吐或呕吐不重者无静脉补液条件静脉补液适应症：病情重呕吐腹泻剧明显失水酸中毒男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日口服补液盐(ORS)NaCl3.5gKCl1.5g枸橼酸钠2.9g无水葡萄糖20.0g加水至1000ml优点：2％Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张)Na+、K+、Cl－浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸标准ORS低渗ORS低渗ORS疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的补液治疗静脉补液补多少？补什么？怎么补？补液原则：先快后慢先浓后淡见尿补钾需要明确的问题：轻ml/kg中ml/kg重ml/kg累计损失量5080100-120继续损失量202030基础代谢需要量505050需要总液量120150200补多少？总量：8kg×150=1200ml补什么？根据失水的性质定补液的成分等渗性失水1/2张含钠液低渗性失水2/3张含钠液高渗性失水1/3张含钠液先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液怎么补？轻、中度失水：总量1/2在前8h补完余量在16h内输入重度失水或有休克表现：先扩容：NS血浆2:1等张含钠液按10～20ml/kg，60分钟余量按上述原则该患儿：600ml1/2张8h600ml1/3张16h取决失水程度纠正酸中毒根据BE(碱剩余）测定结果需补任何碱性溶液的mmol数＝(BE)×0.3×体重/kg1mmol相当于5%NaHCO31.7ml5%NaHCO3=BE×kg/2=6×8/2=24ml纠酸后别忘了补钾补钙补液过程中出现出现心音低钝，腹胀，为什么？如何处理？男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日心电图复查电解质钾补充PBL病例失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不明显＋补液后利尿低血钾纠正酸中毒K＋自细胞外回入细胞内糖元合成血液稀释K＋自细胞到外需钾总量＝2-3ml/kg×8=16ml-24ml前8h500ml补液剩余数按10％KCl0.3％给予后16h的600ml补液中应加10％KCl？ml（浓度0.3％）低钾处理混合溶液的组成和配制溶液名称溶液成分之比简易配制法（ml）张力0.9%Nacl5-10%GS1/6L-Na5-10%GS10%Nacl5%NaHCO3/11.2L-Na1：11/211050022.502：12/32105003001：21/31205001501：41/51405001002：3：11/22315001524/154：3：22/34325002033/205~10%GNS等张50045PBL病例男孩，10个月，腹泻2天伴呕吐血气分析：pH7.32,PaO298mmHgPCO223mmHg,BE-6mmol/L电解质测定：血钠135mmol/L，钾3.2mmol/L,Ca++,Cl－正常婴儿腹泻（重型）--轮状病毒腹泻中度失水（等渗性）代谢性酸中毒低钾血症补多少？补什么？怎么补？医嘱10%GS600ml10%NaCl27ml10%KCl18mlivgttst!8h（见尿补钾）10%GS600ml10%NaCl18ml10%KCl6mlivgttst!16h（见尿补钾）医嘱（补液初无尿，补液后仍有酸中毒）10%GS500ml10%NaCl22.5ml10%KCl15(10)mlivgttst!8h（见尿补钾）5%NaHCO312ml10%GS12mlivgttst!10%GS100ml10%NaCl4.5mlivgttst!10%GS600ml10%NaCl18ml10%KCl9(14)mlivgttst!16h（见尿补钾）