颅内静脉系统血栓形成

1中国颅内静脉系统血栓形成（CVST）诊断和治疗232015年指南更新概况2012年编写的中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南基础上，进行修订经学会和学组反复多次讨论，修订或补充了大部分推荐意见（10/20)所用证据文献多为回顾性分析结果或病例报告，证据级别较低；并充分引用了国内相关文献2015版指南更新的主要方面病因学和危险因素筛查症状学：全脑症状、局灶缺失症状、刺激症状单纯性脑静脉血栓形成辅助检查：影像学检查（ＤＳＡ、ＭＲＩ）、腰穿治疗：抗凝治疗、机械取栓、支架植入4强调了危险因素55国际脑静脉及静脉窦血栓形成研究试验（ISCVT）的危险因素（%）ＣＮＳ紊乱血管炎FerroJMetal.Stroke,2004,35(3):664-670.血栓前状态恶性疾病血液病其它感染性疾病其它系统紊乱口服避孕药妊娠/产褥期感染药物机械性脱水6静脉血栓形成与口服避孕药引起几种肝脏产生的血浆蛋白水平的增加：MartinelliI.NEnglJMed1998;338:17937症状学如存在局灶性神经功能缺损同时合并颅内压增高，应该考虑到CVST的可能急性或反复发作的头痛视乳头水肿一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作孤立性颅内压增高综合征不同程度的意识障碍或精神症状症状学（1）--单纯脑静脉血栓形成至2014年，国际上报告了116例平均年龄41岁，68%为女性最常见症状头痛（71%),抽搐(58%),最常见体征居灶性神经缺失(62%).视乳头水肿没有报告,颅内压增高极少（2例）诱因：感染(19%),妊娠或围产期(35%女性),口服避孕药(21%女性)MRI(73%)是主要诊断手段80%接受抗凝治疗院内死亡6%.8STROKE.2014,doi:10.1161孤立性浅静脉血栓形成症状学（2）—合并硬脑膜动静脉瘘CVST常与硬脑膜动静脉瘘同时存在，其发生率可达39%血栓多位于动静脉瘘的附近或引流静脉的下游表现为头痛、搏动性耳鸣、颅内出血等表现，而在静脉（窦）血管再通后，瘘口常可闭合9诊断--推荐意见：临床上对不明原因的头痛、视乳头水肿和颅内压增高，应考虑CVST的可能。对出现不明原因的局灶脑损害、不同程度的意识障碍、认知或精神障碍，或伴有硬脑膜动静脉瘘患者，应考虑排除CVST的可能并行相关检查（II级推荐，C级证据）。（修改）10辅助检查DSA仍然为诊断CVST金标准，但有局限性：创性性、操作不当（应用高压注射器施行窦内造影等）导致的颅内压增高风险，对诊断单纯皮层静脉血栓形成不具优势。通常用于其它检查完成后仍不能确诊或需要同时经导管进行药物治疗时11MRI—磁敏感成像结合T2*GRE或SWI等磁敏感成像技术则有助于提高单纯皮层静脉血栓形成诊断率T2*GRE或SWI对皮层静脉血栓的诊断符合率可达到97%，即使是在MRV没有阳性发现时弥散加权成像（DWI）发现皮层静脉血栓局部或紧邻部位的高信号征12AJNR.2009;30:344-348ClinicalNeuroradiology.201413静脉压测量的意义结合MRI结果与临床表现和静脉窦内压(颈静脉)Tsaietal,AJNR,201114静脉窦的非对称性引流--先天发育异常？•大多数右侧横窦占优势•高达25%人群存在区域性或部分性静脉窦发育不全•蛛网膜颗粒、隔膜、残余血栓、脂肪沉积和大脑结构移位均能模拟狭窄Bussiereetal;AJNR31:645–650,201067mmHg11mmHg远近端压力梯度12mmHg15影像学诊断头颅CT/CTV间接征象：相应静脉/静脉窦引流区脑水肿、缺血梗死灶，出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积水直接征象：条索征（cordsign）、高密度三角征（densetriangle）CTV可显示静脉窦内血栓，呈充盈缺损样病变，上矢状窦血栓形成可见特征性的“空三角征”（emptytrianglesign）可作为首选影像学方法，敏感性75～100%，特异性81～100%复查CT的重要性SmithRandHourihanMD.BMJ.2007162012-7-92012-7-102012-7-12影像学检查--推荐意见：DSA是确诊CVST的金标准，逆行静脉造影如发现窦内狭窄远近端压力差达12mmHg以上时，有支持诊断价值。但使用时应考虑到单纯皮层静脉血栓形成时的不足，以及其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险（II级推荐，C级证据）（修改）对CVST疑似患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作为首选的影像学检查方法，MRI/MRV可显示大多数CVST，可作为诊断和随访CVST的最佳无创性手段。CEMRV可作为MRV的首选成像方法（II级推荐，C级证据）。20影像学检查--推荐意见（续）T2*GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技术有助于提高CVST诊断率，特别是在单纯皮层静脉血栓形成时（II级推荐，C级证据）。（新推荐）2122病因学检查脑脊液检查对CVST诊断并无特异性，但有助于查找CVST的病因、明确颅内高压征，并指导治疗血栓形成倾向的易感因素V因子Leiden突变蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷慢性炎性病变血液系统疾病肾病综合征恶性肿瘤长期口服避孕药物病因学--推荐意见：D-二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除CVST（II级推荐，B级证据）。腰穿检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因（II级推荐，C级证据）（新推荐）血栓形成倾向的易感因素检查（包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S和蛋白C等）有助于明确CVST的病因（II级推荐，C级证据）。2324治疗病因治疗抗凝治疗溶栓治疗机械取栓术糖皮质激素的使用对症治疗25急性期抗凝低分子肝素：按体重调整剂量皮下注射，180抗XaU/（kg·24h），每日2次，可能引起的出血风险较小，且无需监测凝血指标，但作用持续时间较长普通肝素：应使APTT延长至少1倍，有建议首先团注1000U，随后续予400～600U/h的低剂量维持急性期的抗凝时间尚不统一，通常可持续1-4周。SoleauSW,etal.Neurosurgery.2003;MartinelliI,etal.Blood,200826急性期后抗凝治疗急性期过后继续口服一段时间抗凝药物，尤其对于儿童患者，常用华法林，控制INR在2～3之间对于原发性或轻度遗传性血栓形成倾向的CVST，治疗应持续6～12个月对于发作两次以上或有严重遗传性血栓形成倾向的CVST，可考虑长期抗凝治疗对于有可迅速控制危险因素的CVST，如妊娠、口服激素类避孕药物，抗凝治疗可在3个月内BullerHR,etal.Chest,200433例先给予静脉肝素治疗，续予至少4至12个月的华法林治疗，结果发现，4个月时在闭塞的各静脉窦中，94%的上矢状窦、80%的直窦、57%的横窦和41%的乙状窦均有再通，12个月后该比例没有变化，此时，82%的患者没有神经功能缺损，亦无CVST复发，提示CVST行抗凝治疗4个月已足够2791例CVST使用肝素和华法林抗凝治疗至少4个月，虽然74例（81%）有不同程度的血管再通，但其与神经功能恢复之间并无关联，提示并不能单纯地以血管再通状态作为抗凝持续时间的指标28利伐沙班VS华法林在大脑静脉血栓形成中效果的初步研究29主要终点比较利伐沙班20mg和华法林（调整剂量）用药6个月对新近经影像学确诊的CVT患者的效果。比较使用利伐沙班和华法林（调整剂量）患者任何原因引起的显著或非显著的临床相关的出血事件或死亡抗凝治疗--推荐意见：对于无抗凝禁忌的CVST应及早接受抗凝治疗，急性期使用低分子肝素，成人常用剂量为0.4ml（180AxaIU·kg-1·24h-1），每日2次皮下注射；如使用普通肝素，初始治疗应使部分凝血活酶时间延长至少1倍。疗程可持续1-4周。伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌症（II级推荐，B级证据）低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素（II级推荐，B级证据（新推荐).30抗凝治疗--推荐意见：急性期过后应继续口服抗凝药物，常选用华法林，目标PT-INR值保持在2～3之间，疗程因血栓形成倾向和复发风险大小而定（II级推荐、C级证据）闭塞静脉（窦）的再通作为停止口服抗凝治疗的依据尚未明确（III级推荐、C级证据）。（修改）新型口服抗凝药在CVST中的疗效有待进一步观察（III级推荐、C级证据）。（新推荐）3132溶栓治疗可直接溶解血栓，迅速恢复静脉回流目前缺乏CVST患者溶栓治疗的随机对照试验，已有的小样本非对照研究显示再通闭塞血管的同时，出血风险也明显增高尽管积极的抗凝治疗，仍有9%-13%预后不佳33FreyJL,etal.Stroke.1999342008年的一项小规模前瞻性研究显示血管内溶栓有肯定效果，但伴有大的出血性梗死和即将发生的脑疝的患者并不能从溶栓中获益35StamJ,etal.Stroke.200836机械取栓术一项对8例CVST患者的回顾性系统评价显示了较单纯抗凝和溶栓更好的肯定效果有效性和安全性仍有待于进一步评估SoleauSW,etal.Neurosurgery.2003Lietal.Neurosurgery,2013严重的颅内静脉窦血栓形成（CVST）52名患者尿激酶（100-1500）x103U机械性血栓抽吸术逆行性颈静脉取栓87%完全再通，6%部分再通，12%（6例）死亡37JNIS,201338静脉窦血管内支架术产后，剧烈头痛，视乳头水肿39严重狭窄，存在异常压力梯度887137支架植入后支架植入前支架治疗--推荐意见：对于伴有静脉窦狭窄的颅内高压患者，有条件的医院可行逆行静脉造影测压，如发现狭窄远近端压力梯度超过12mmHg时，可考虑行狭窄部位静脉窦内支架植入术，但长期疗效和安全性仍需进一步评估。（III级推荐、C级证据）。（新推荐）40硬脑膜动静脉瘘--推荐意见：CVST继发硬脑膜动静脉瘘的治疗可参照硬脑膜动静脉瘘的一般原则，但尤应注意脑静脉回流的建立和保护（II级推荐、C级证据）。（新推荐）4142糖皮质激素理论上糖皮质激素可减轻血管源性水肿，降低颅内高压同时，糖皮质激素也可能促进血栓形成、抑制血栓溶解、甚至诱发CVST再发目前缺乏急性CVST患者中使用糖皮质激素的随机对照试验，已有的基于ISCVT的数据分析不支持糖皮质激素的使用，尤其是在无脑实质病变的CVST患者WeiL,etal.AnnInternMed.2004;SouvereinPC,etal.Heart.200443CanhaoP,etal.Stroke.200844对症治疗痫性发作预防性抗癫痫治疗适用于存在局灶性神经功能缺损以及影像学提示有脑实质损害的患者在首次发作后应尽快使抗癫痫药物达到有效血药浓度以控制发作，急性期过后可逐渐减量，一般不需要长期抗癫痫治疗常用药物包括丙戊酸钠、卡马西平等FerroJM,etal.CerebrovascDis,200345颅内压增高抗凝治疗对静脉回流的改善可有效降低颅内压，大多数轻度脑水肿无需特殊处理严重颅内压增高可给予头高脚低位、过度换气、甘露醇、速尿、THAM等降颅压治疗不建议常规使用糖皮质激素，因其可能加重血栓形成的倾向内科治疗无效时可考虑开颅去骨瓣减压手术孤立性颅内高压患者可考虑腰穿放脑脊液、口服乙酰唑胺或脑脊液分流术CanhaoP,etal.CerebrovascDis,200446去骨瓣减压术Coutinhoetal,Stroke,2009Coutinhoetal,Stroke,200947ThankYou!