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产后出血—定义产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。产妇死亡原因的首位，发病率占分娩总数2%－3%。产后出血—病因子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍。产后出血-病因一、子宫收缩乏力1.全身因素：精神过度紧张、体质弱、慢性病。2.产科因素：产程长、胎盘前置、早剥、妊娠期高血压疾病、子宫感染等。3.子宫因素：肌纤维过度伸展，肌壁损伤，子宫病变或发育异常。4.药物因素：过多用镇静剂、麻醉药、子宫收缩抑制剂。二、胎盘因素1.胎盘滞留：膀胱充盈梗阻，胎盘嵌顿，胎盘剥离不全。2.胎盘粘连或植入：因多次流产，宫腔感染，蜕膜发育不良等。3.胎盘部分残留。三、软产道损伤四、凝血功能障碍产后出血—诊断一、临床表现：1阴道多量流血：胎儿娩出后立即出血多，色鲜红—软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出血多，色暗红—胎盘因素；胎盘娩出后出血多—子宫收缩乏力；或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后持续出血且血液不凝—凝血功能障碍；阴道流血量不多，但失血表现明显伴阴道痛疼—隐匿性软产道裂伤。2休克症状:烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小等症状。产妇可能已处于休克早期。产后出血—诊断二、失血量的测定及估计1.称重法：分娩后敷料重（湿重）－分娩前敷料重（干重）÷1.05＝失血量2.容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测量失血量。3.面积法：按接血敷料血湿面积粗略估计失血量。4.根据失血性休克程度估计失血量：休克指数＝脉率÷收缩压指数＝0.5为血容量正常指数＝1失血量10%－30%（500ml－1500ml）指数＝1.5失血量30%－50%（1500ml－2500ml）指数＝2.0失血量50%－70%（2500ml－3500ml）产后出血—诊断测量出血量的注意事项1、产后2小时是观察和处理产后出血的重要时期。2、产后出血标准定为＞500ml，但出血量若500ml时再处理时为时已晚，出血量达200ml时，即应查找原因并及时处理。3、注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部、子宫切口出血量，纱布、敷料的出血量；4、在阴道出血中，不能忽视小量不止的流血。潜在危险更大。5、产后24小时内有否宫腔积血。产后出血-诊断三、产后出血原因的诊断1.子宫收缩乏力：宫底升高、软、轮廓不清、袋状；流血多，按摩或用缩宫剂能改善。2.胎盘因素：胎盘未娩出前阴道大量流血;应考虑胎盘部分剥离、嵌顿、部分粘连或植入；胎盘娩出后出血的应考虑残留或副胎盘，探宫腔，仔细检查胎盘、胎膜。3.软产道损伤：胎儿娩出后出血持续不断，色鲜红能自凝，仔细检查宫颈、阴道、会阴。宫颈易裂伤3点与9点处，甚至上延；阴道及会阴裂伤程度分为ⅠⅡⅢⅣ度。另外是否有未发现的隐性血肿。4.凝血功能障碍：持续阴道流血、血液不凝、止血困难、多部位出血特点。根据病史、化验凝血功能检测诊断。产后出血-诊断阴道及会阴裂伤程度分为4度：Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。产后出血—处理处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。产后出血—处理一、子宫收缩乏力加强宫缩迅速止血。导尿排空膀胱后采用：1.按摩子宫：（1）腹部单手按摩（2）腹部-阴道双手压迫法2.子宫收缩药物应用：⑴缩宫素或卡贝缩宫素⑵麦角新碱（心脏病、高血压妊娠期高血压疾病慎用)⑶前列腺素（米索前列醇、卡前列甲酯栓、地诺前列酮）—产后出血—处理一、子宫收缩乏力3．宫腔纱条填塞法：宽6～8cm，长1.5~2m，4～6层，24小时后取出，取前、后滴缩宫素、抗生素。另外Frenchfoley导尿管起到填塞止血作用。4．上述处理无效用手术止血：（1）结扎盆腔血管：经阴道结扎子宫动脉上行支；若无效时经腹结扎子宫动脉或髂内动脉（2）髂内动脉或子宫动脉栓塞（3）切除子宫（4）子宫B-lynch缝合。产后出血-处理二、胎盘滞留立即检查已剥离－取出；因狭窄环嵌顿的解除痉挛取出。粘连－徒手剥离胎盘胎膜残留－钳刮宫术疑植入－B超检查，多采用手术或药物治疗。注意副胎盘产后出血—处理三、软产道损伤找对损伤部位，应彻底止血，按解剖层次缝合，宫颈伤口＞1cm应缝合。第一针超过顶端0.5cm，不留死腔。常用间断缝，避免穿透直肠,累及子宫下段避免伤及输尿管、膀胱。必要时经腹修补。阴道血肿切开清除，彻底止血，必要时引流。四、凝血功能障碍排除其他出血原因，尽快输新鲜血，补血小板，纤维蛋白原或凝血酶原复合物，凝血因子、冷沉淀等，并发DIC，纠正DIC等处理。。产后出血-处理五、出血性休克处理：1、正确估计出血量，判断休克程度；2、针对出血原因止血治疗同时抢救休克；3、建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液、血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；4、给氧、纠正酸中毒，应用升压药及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能；5、应用广谱抗生素防止感染。产科失血性休克的急救、治疗一、综合措施1、立即止血；2、关心、安慰、精神支柱；3、体位：自体输血位（平卧，下肢抬高20°。呼吸困难者头肩亦抬高20°）；4、呼吸支持，给氧保证血液足够携氧能力；5、建立2~3条静脉通道；安置尿管；产科失血性休克的急救、治疗二、补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1、原则：先多后少，先快后慢，先盐后糖。2、快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）A、首选平衡盐、糖盐水、乳酸林格氏液B、血浆增容剂：右旋糖酐、706代血浆可改善微循环。C、输全血、血浆、红细胞、血小板等。三、纠正酸中毒；四、如血容量纠正后尿量少（∠25ml／h），用利尿剂。产科失血性休克的急救、治疗五、应用心血管活性药物严重休克、心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg(p＞120);短时间应用血管活性药物升压，争取时间补充血容量。多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管。用法：5~20mg静滴间羟胺：麻黄碱：在血容量补足后可使用，可升高血压，血压恢复后可立即停药。产科失血性休克的急救、治疗六、纳洛酮的应用阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压，休克早期应用好。七、抗感染八、出血性休克纠正的指标1、收缩压＞90mmhg2、中心静脉压回升到正常3、脉压差＞30mmhg4、脉搏∠100次产科失血性休克的急救、治疗5、尿量＞30ml／h6、血气分析正常7、一般情况改善：皮肤温暖红润，静脉充盈，脉搏有力。产后出血—预防重视产前保健，正确处理产程，加强产后观察。一.重视产前保健加强孕前及孕期保健，有凝血功能障碍的疾病治疗后再孕、必要时孕早期终止妊娠。重视对高危孕妇的产前检查，提前入院，防产后出血。做好避孕宣传教育工作，减少人工流产次数。产后出血—预防二.正确处理产程第一产程：注意产妇休息、饮食、防疲劳、产程延长，合理用宫缩剂和镇静剂等。第二产程：认真保护会阴，正确掌握助产指征、会阴切开时机，手术操作规范，正确指导产妇用腹压，避免胎儿娩出过快损伤软产道。第三产程：不过早牵拉脐带，等待15分钟；阴道流血查明出血原因，及时处理，仔细检查胎盘、胎膜、软产道是否有裂伤或血肿。产后出血—预防三．加强产后观察：产后两小时是产后出血的高峰阶段。产后产房内观察2小时，观察生命征，宫缩，阴道出血情况；观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿；排空膀胱；早开奶，早吸吮，促进宫缩；回病房内仍需严密观察。