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财产保险核保核赔核保与核赔是保险经营的核心环节。核保的本质是对可保风险的判断与选择，是承保条件与风险状况适应或匹配的过程。保险公司以经营与管理风险为主要特征，识别、控制和把握标的的风险，是保险企业的核心工作。核保人员通过对积累数据的分析判断，根据公司自身的财务和经营能力、对风险的接收程度、经营状况及市场情况，确定核保策略。核保工作对标的的选择及对承保条件的制定直接影响到保险企业业务质量的高低和盈利的大小，是保险企业防范经营风险的第一关。核赔是受理报案、现场查勘、责任判定、损失核定以及赔案缮制、赔款支付的过程，核心是审核保心安责任和核定保险赔偿额度与事项，具体体现为保险合同的履行。保险公司要保证赔得准确、快捷、合理，让客户满意，这完全取决于合理的核赔流程、核赔技术水平和核赔人员的素质。核赔过程中，客户会对公司履行保险合同情况和服务水平的高低有直接和深刻的印象。客户的满意程度，决定了他对保险公司品牌的认可程度，也关系到保险公司能否稳定住忠诚的客户群，并以此扩大销售。另一方面，核赔水平的高低也直接影响公司的赔付率和最终的盈利状况。“核保”和“核赔”每天都在发生，保险公司现金流主要通过“核保”与“核赔”两个环节进行运作，核保核赔工作正是处在保险企业“收”和“支”两条大动脉的重要关口上，把握着公司命脉。总的来说，核保核赔在保险企业的风险控制能力、盈利能力的提高和企业信誉的建立等方面起着关键作用。随着我国加入世贸组织，保险市场逐渐对外开放，外资保险机构进入中国的步伐加快，国内保险市场经营主体不断增加，竞争越来越激烈，承保利润逐渐摊薄。面对一个巨变的市场，只有坚持贯彻执行稳健核保核赔制度的保险公司才能保证公司盈利目标的实现、财务状况的稳健及业务的健康发展。保险公司必须建立起专业化的风险甄别和控制体系，加强对核保、核赔两大关键经营环节的控制和管理，有计划地建立一支高素质的核保核赔队伍，增强自身的市场适应能力。第一篇财产保险核保原理与实务第一章财产保险核保原理1.1核保基础核保工作主要是对任何不利于保险经营、有损被保险人群体的因素加以排除或者进行适当的危险评价，以维护保险制度运作的公平，实现保险经营安全与获利，确保投保大众经济利益，达到危险分摊公平等目的。核保对于事故率是主动的，利用承保条件，核保选择行为的准确性和科学性决定了事故率的高低。1.1.1核保的含义核保是风险选择的过程，是实现保险经营中盈利目标的主要手段，是保险企业管理水平和状况的重要标志。核保是寻求与标的风险相适应的承保条件的过程。图1-1浅析了风险信息的主要来源。风险状况界定是在对各种来源的风险状况信息进行全面分析与研究的基础上，沿引大数法则，对风险的高低进行定性或定量描述的结果。“核保”是指“审核承保条件”的意思，而承保条件主要指保险责任范围（包括基本条款、扩展条款、承保协议中有关的内容等）、保险金额（限额）、费率、免赔额度、缴费方式、费用（经纪费用、服务成本等）等。根据保险公司的有关政策、再保险安排能力与状况，承保条件是确定风险大小的主要因素之一。同时，承保条件的各要素之间是可以呈现一定的非线性互动关系的。图1-1风险信息组成有的保险企业倡导“必须确保公司承保的每笔业务都盈利”的策略，对核保工作提出了非常明确的工作目标与导向。在保险公司的风险管理环节中，核保岗位直接面对各种投保咨询资料，对于进入保险公司的各种风险进行判断和选择，处于控制风险入口的核心岗位和前沿地位。优秀的核保人员不但可以正确地对风险进行判断和选择，而且能够促进业务的发展，提高公司经济效益，强化公司的专业形象，增强竞争能力。核保工作做不好，对公司的业务发展风险控制都有很大的负面影响，既无法处理好业务发展速度与质量的矛盾，又不能有效地控制风险。1.1.2核保工作流程1,制定核保政策各公司根据业务经营情况，因时、因势、因利的制定具体核保基本原则。风险状况信息来源标的现场查勘与评估记录标的风险状况记录保险公司以往类似标的记录同业经营记录类似标的及行业性记录各种常识专业研究记录法律及政策制度规定出单点接受投保单，初审后录入投保信息，复核后提交核保核保岗对基层公司录入的投保单进行核保超本级权限和特殊业务填写重大事项报告表上报1、符合电脑自动核保业务；2、符合核保政策及规定，本级权限内核保的业务；3、通过上级公司核保同意承保的业务；4、经调整符合公司核保条件的业务。将本级及上级核保未通过须调整和协商的意见通知出单点业务外勤省级核保总公司核保出单点业务外勤与客户协商后同意调整的，重新填写投保单并调整投保录入信息（1）实现长期的承保利润。1）全面、细致、谨慎地进行核保，争取最好的承保条件，保证保险公司具有长期的承保利润；2）避免片面追求规模的短期行为，这将破坏市场和客户的关系，不利于保险公司的长远发展。例如：在业务质量把控上将业务类型分为以下三种：一是提倡承保的业务，①效益险种：近两年已决加未决赔付率之和小于40％的险种；②优质客户群体的业务：近两年已决加未决赔付率之和小于40％的客户。二是控制承保的业务：①高赔付险种：近两年满期赔付率大于65％的险种；②高赔付率的客户群体：连续两年满期赔付率大于65％的客户；③老、旧车型不得承保全车盗抢险、自燃损失险或火灾、爆炸、自燃损失险和不计免赔特约险。三是禁止承保的业务：①有欺诈行为的客户，②严重亏损客户。（2）以风险控制为基础，实施科学决策。1）积极、主动开展承保标的风险评估工作，为核保决策提供依据；2）收集整理、分析与研究历史灾害数据，进一步细化业务政策。（3）谨慎运用公司的承保能力。1）在任何条件下，都不要在条件不成熟的时候，盲目承保高风险项目；2）研究巨灾风险，注意风险积累。（4）实施规范管理。1）遵守国家、地方法规及公司的规章制度；2）遵守行业协会规定和市场准则。（5）有效地利益再保支持。1）以确保公司利润为原则，最大限度地利用而不是片面地依赖于再保支持；2）慎重核保，准确划分危险单位，确定自留比例，合理分散风险。（6）通过风险改善建议，降低损失发生率和严重程度，增强与客户的关系。2.核保管理（1）坚持集中核保原则。并按照授权管理规定，确定各级核保权限。（2）根据风险经营状况制定本公司核保规定，并及时进行调整。（3）核保岗位人员必须实行持证上岗及考核制度。（4）加强对初核人员进行业务技能、核保规定培训考核。3.核保操作（1）属于本级权限内业务核保1)录单员初步审核投保单及相关资料、录入投保单后，经复核提交核保员。2)符合自动核保条件的业务，由业务系统自动核保后生成保险单。3)不符合自动核保条件的业务，由核保员按照本级公司的核保规定进行审核，核保通过时，生成保险单。4)须修改或调整的，通过业务系统或《重要事项报告表》将核保意见反馈给承保公司业务人员，由业务人员负责与投保人协商调整后，重新填写投保单，修改录入信息再次提交。5)核保不通过时，应签署拒保意见。拒绝承保的，业务人员应及时将信息反馈给客户。（2）超出本级权限的业务核保1)必须按核保权限规定，填写《重要事项报告表》并提出承保意见，逐级上报上级公司核准同意后方可核保。2)接到上级公司回复的核保意见后，核保中心应按照有关规定及时与承保公司联系，确保出单时效。4.核保时限（1）属本级权限内的业务应立即通过电脑业务系统进行核保。（2）超本级权限或特殊需要上报的业务：1）地市级公司必须在一个工作日内填报《重要事项报告表》；2）省级公司对本级权限范围内业务的核保必须在接到上报《重要事项报告表》的一个工作日内完成核保；超出本级权限范围的业务应在接到上报的《重要事项报告表》的一个工作日内提出本级核保意见并上报总公司。3）总公司收到省级公司上报的《重要事项报告表》后应在一个工作日内完成核保并将意见反馈给上报的省级公司。1.1.3核保工作的主要内容保险核保内容主要包括承保选择和核保控制两个方面。1.承保选择这表现在两个方面：一是尽量选择同质风险标的的承保，从而使风险在量上得到测定，以期风险平均分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。承保选择包括事前选择与事后选择。事前选择使保险公司处于主动的地位，若发现问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附加条件承保。（1）事前选择。事前选择包括两方面：一是对投保人或被保险人的选择，虽然保险标的本身的性质与保险风险的大小关系最为密切，但是在整个保险经营活动中，保险标的始终在投保人或被保险人的控制下，投保人对保险标的是否具有保险利益、投保人的品格和行为都会直接影响到保险事故发生的可能性与损失程度的大小。二是对保险标的的选择，保险标的是保险公司承保风险责任的对象，其自身性质和状况与风险大小以及所造成的损失程度直接相关，保险公司在承保业务时必须对不同性质的保险标的加以分类，核保时依据分类标准对具体的保险标的作出合理选择，剔除影响保险经营稳定的保险标的。对保险标的选择的重点应集中在保险标的本身发生损失的可能性大小上。（2）事后选择。事后选择是保险公司对保险标的的风险超出核保标准的保险合同作出淘汰的选择。具体表现为：一是保险合同保险期满后，保险公司不再续保；二是保险人如发现被保险人有错误申报的重要事实或欺诈行为，可解除合同；三是按照保险合同规定事项注销保险合同。2.核保控制核保控制是指保险人对投保风险作出合理的核保选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以适合的承保条件予以承保。核保控制的对象主要有两类：一是风险较大但保险人还是予以承保的标的，保险人为了避免承担较大的风险，必须通过核保控制来限制自己的保险责任。二是随着保险合同关系的成立二诱发的两种新的风险；道德危险与心理危险。保险公司控制道德危险的主要措施包括控制保险金额，避免超额保险，控制赔偿程度。保险公司控制心理危险的主要措施包括控制保险责任，设定免赔，实施共同保险，订立保证条款，设置优惠条款等。1.2风险概述1.2.1风险的概念与特征1.风险的概念现实世界中，自然灾害和意外事故客观地存在这，但这种不幸事件何时何地发生，致害于何人，造成何种程度的损失，通常是无法预知的。因此，对于特定的事物而言，人们对自己是否会遭遇不幸事件，受到多大的损失，处于一种不确定的状态。于是，特定的事物，对于特定的人们，就构成了风险。风险是收益或损失的不确定性。它有两层含义：一是可能存在收益或损失；二是这种收益或损失是不确定的。2.风险的特征风险主要有三个方面的特征：一是客观性；二是偶然性；三是可变性。1.2.2风险的度量风险的度量是对某种特定的风险，测定其风险事故发生的概率及其损失程度。1.损失频率与损失程度损失频率亦称损失机会，是在一定时间内一定数目的危险单位中可能受到损失的次数，通常以分数或百分率来表示。即：损失频率=损失次数/危险单位数损失程度是标的发生一次事故损失的额度损失程度=实际损失额/发生事故件数损失频率与损失程度一般成反比关系，即往往是损失频率很高，但损失额度不大；损失频率很低，但损失程度大。2.风险与概率计算保险费要应用概率原来分析以往的经验数据。在人寿保险中，生命表体现了把概率原理应用到以往的经验数据。火灾保险要把概率原理应用到以往火灾损失的经验数据。概率是不确定时间的确定性程度。在一般条件下，概率大，表示某种随机事件出现的可能性就大；反之，概率小，则表示某种随机事件出现的可能性就小。以概率为尺度，从数量的角度来研究随机现象变动的关系和规律性的科学则称为概率论。标准差是常用的风险度量指标。3.大数法则保险的职能是以减少不确定行为主，减少事件出现的概率为辅。如果损失概率从为数有限的损失风险单位取得，例如，由雷击造成的住宅损坏的概率可能很少，但不确定性很大，那么损失概率不可信。大数法则是在随机事件的大量出现中往往呈现几乎一致的规律。大数法则是概率论的法则之一，是保险的数理基础。根据大数法则，当试验次数不断增加，事件发生的频率趋近某一个常数时，其差额接近于零。保险的运作是集合大量损失风险单位来降低损失发生不确定行，从而准确预测风险的损失发生率，然后在这基础上制定保费。大数法则的重要意义在于，风险单位数量越多，实