经桡动脉右冠起源异常和桥血管介入治疗

1经桡动脉右冠起源异常和桥血管介入治疗阜外心血管病医院冠心病诊治中心俞梦越吴永健2经桡动脉动脉介入治疗•1992年荷兰Kiemeneij教授首例经桡动脉介入治疗（TRI）•桡动脉穿刺——一针见血•桡动脉入路变异——曲径通幽•TRI指引导管的选择——强力支持•TRI并发症——手法轻柔•复杂冠心病的TRI治疗——匠心独具33内容提要21结束语4DES在桥血管病变中的应用经桡动脉右冠起源异常的介入治疗经桡动脉桥血管的介入治疗4右冠状动脉起源异常•冠状动脉起源异常检出率1.1-1.3%•右冠状动脉起源异常最常见（84%）---起源于左冠窦---起源于左冠脉回旋支（左单一冠状动脉LiptonLⅠ型）---起源于无冠窦---高位开口：开口于右窦或无冠窦上方5右冠状动脉起源异常的导管选择•升主动脉造影（LAO45°）：大致确定异常冠脉的开口位置。•右冠脉起源异常：--起源于左冠窦或无窦：桡动脉途径，部分共用管可同时完成左右冠脉造影，ALⅠ-Ⅱ等多可成功完成造影及介入治疗。--起源于主动脉壁且开口朝上，ARⅠ-Ⅱ、多功能管是最佳选择，ALⅠ-Ⅱ也可选择。6LIMARCAAR-IAL-IAL-II常用导引导管选择7•右冠状动脉起源于左冠窦8•右冠状动脉起源于左冠窦9病例1•男性，62岁•发作性胸痛36个月，加重1月•高血压病病史30年，高脂血症病史10年，无DM•入院诊断：•冠状动脉粥样硬化性心脏病•劳力+自发型心绞痛•高血压病3级，高危10•右冠状动脉起源于左冠窦1112指引导管：AL1.0引导钢丝：BMW13143内容提要21结束语4DES在桥血管病变中的应用经桡动脉右冠起源异常的介入治疗经桡动脉桥血管的介入治疗15SVG退化情况–1年：15%闭塞–1-6年：每年增长1%至2%–6-10年：每年增长4%60%在10年时仍通常只有50%通畅的SVG没有病变Circ1998;97:916-93116桥病变的治疗46%10%31%13%InternalconservativereCABGNativecoronaryarteryPCIBypassvesselPCI17SVG病变的主要机制•血栓形成•内膜增生•弥漫粥样硬化18PrimaryRiskofSVGPCI:EmbolizationMJDavies,AtlasofCoronaryArteryDisease.1998Shi,Circ1997;95:2684-269319LIMARCAAR-IAL-IAL-II常用导引导管选择20院内无再流导致死亡或心肌梗死情况7.4%2.0%17.8%3.5%19.3%4.5%0%5%10%15%20%DeathMIDeathorMINo-ReflowControlRR=4.2(p0.001)10812414526185ResnicetalAHJ2002;145:42-4621无复流:病理生理血管痉挛Ca++拮抗剂硝普钠硝酸甘油斑块栓塞直接支架带膜支架远端保护装置血栓形成GPIIb/IIIa抑制剂血栓去除溶栓阿司匹林22SVGdisease(SAFERtrial)PercusurgeGuardWireEmbolicProtectionDirectstent14atm.23回收的退化血栓24尽管使用远端保护装置仍然具有一定MACE发生率•损伤放置部位•首次通过时发生栓塞•抓捕不完全(贴壁不良)•可溶性介质(对滤网而言)•器械引起的栓塞•在急性心梗情况下可能已经太迟25入组标准:SVG病变(50-100%)；直径3.5-5.5mm距离开口10mm以上;距离远端吻合口25mm排除标准:急性心梗+CK-MB升高EF25%,Cr2.5计划进行斑块去除术入组:59个研究地点；651名患者FIRE试验Stone,Rogers,etal,Circulation200326多项研究的30天MACE发生率:远端保护vs.对照Baimetal,Circulation2002Stoneetal,Circulation2003024681012141618FIREFilterWireSAFERunprotected9.9%11.6%16.5%9.6%FIREGuardWirePRIDETriActiveSAFERGuardWirePRIDEFW/GW11.2%10.1%Carozzaetal,TCT200427近端保护装置支持的依据反对的依据可能减少并发症近端堵塞的稳定性减少通过时碎片的形成靶血管的观察可压力冲刷侧枝血流模式更完全的碎片回收对缺血的耐受性保护复杂的解剖结构只有早期的临床资料分叉和分支可在远端保护装置放置时使用在回收碎片前与远端装置同时使用，进行压力冲洗28LIMA造影：要充分展示吻合口情况RAO:看似正常大角度LAO或左侧位:严重吻合口病变29病例2男性，53岁发作性胸痛5年，加重1月。2004年于外院行LCXPCI及CABG：RIMA-RCA，近一个月心绞痛明显高血压病病史30年，高脂血症病史10年，无DM入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力+自发型心绞痛PCI及CABG术后高血压病3级，高危30病例2LAD中段斑块，LCX支架通畅RCA中段100%闭塞31病例2RIMA-RCA病变弥漫，吻合口95%狭窄32病例2•建议：外科搭桥？•单只桥病变，二次开胸？•RIMA再狭窄,静脉桥效果？•患者及家属坚决要求PCI33应用IM引导导管经RIMA送入Universal导丝至RCA远端Sprinter２.０*15mm扩张吻合口处病例234病例2球囊扩张后的造影图第一枚支架植入后ＲＩＭＡ中段仍严重狭窄,再次植入支架35病例2最后的造影结果显示ＲＩＭＡ－RCA通畅，结果满意36病例3男性，42岁发作性胸痛2年，加重1日。1年前因三支病变行CABG：LIMA-LAD；SVG-RCA；SVG-OM2；SVG-D2既往：因髂总动脉阻塞行旁路移植术高血压病病史5年，高脂血症病史2年，无DM入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下后壁心肌梗死（4小时）CABG术后髂总动脉旁路移植术后高血压病3级，高危高脂血症37病例3髂总动脉100%闭塞LM斑块LAD开口90%OM1100%38病例3LAD100%，竞争血流LCX50%，OM2竞争血流39病例3RCA60%，桥血管逆行显影SVG-RCA通畅40病例3LIMA-LAD通畅SVG-D2吻合口50%狭窄41病例3SVG-OM290-95%狭窄，为IRA42病例3•建议：外科搭桥？•单只桥病变，二次开胸？静脉桥效果？•患者及家属坚决要求PCI43病例3SVG-OM2：指引导管：JR4.0引导钢丝：PT2LS预处理球囊voyager2.5*20预处理球囊扩张后的造影44病例3支架：Firebird3.5*3310atm植入支架后的造影45病例3最后的造影结果显示SVG-OM2通畅，结果满意46病例31.对于下肢血管严重动脉硬化或闭塞的CABG术后患者，左上肢介入途径是一个较好的替代途径。2.本例患者SVG-OM2旁路移植术后1年发生再狭窄造成心肌梗死，需要进一步治疗。本例患者单只桥血管病变，同时二次开胸风险大，且SVG已经明显再狭窄，不能保证其他静脉桥血管不再狭窄，因此选SVG-OM2进行介入治疗。3.桥血管近端病变最重，所以通过导丝选用较软的Universal，尽量避免误入假腔，造成夹层。47病例34.未采用远端保护装置主要考虑患者的经济条件不佳，同时病变相对局限。5.本例采用JR4.0引导导管，成功完成了介入治疗。目前MannTMIM导引导管是专为经左侧桡动脉左内乳动脉介入治疗而设计。６.门诊随访9个月，患者未再发心绞痛症状。483内容提要21结束语4DES在桥血管病变中的应用经桡动脉右冠起源异常的介入治疗经桡动脉桥血管的介入治疗49桥血管病变应用DES•SVG介入治疗使用BMS随后的再狭窄率较高。•一项研究比较了DES与BMS对SVG-PCI的影响，结果显示，虽然入院期间的结果相似，药物洗脱支架（DES）组的6个月支架内再狭窄（ISR）率和靶病变重建（TLR）率均低于BMS组。50桥血管病变应用DES•SECUTRE（theeffectivenessofsirolimus-elutingstentsinbypassgraft）研究比较147例原冠状动脉病变和64例桥血管病变应用雷帕霉素支架的情况。•随访6个月，原冠状动脉病变主要心脏事件发生率（MACE）18.8%，桥血管为20%，冠状动脉病变靶病变血管重建术（TLR）为17.4%，桥血管为16.7%，均无显著性差异51桥血管病变应用DES•结论为：①对动脉桥和大隐静脉桥使用药物涂层支架无显著性差异；②对CABG术后使用药物涂层支架是安全可靠的；③6个月的中期结果桥血管与原冠状动脉血管介入无差别。52桥血管病变应用DES•鹿特丹的19名SVG新生斑块患者连续调查，平均每处病变应用1.6个西罗莫司涂层支架。•经过12.5±1.6个月，无MACE的生存率是84％。平均桥龄是10年。•资料表明在SVG中使用DES是安全有效的，优于金属裸支架。但需要更大型的随机试验来进一步验证使用DES和远端保护装置对于SVGPCI的有效性。533内容提要21结束语4DES在桥血管病变中的应用经桡动脉右冠起源异常的介入治疗经桡动脉桥血管的介入治疗54结论随着PCI技术发展，经桡动脉行右冠起源异常和桥血管介入治疗已经成为可能；器械逐步改进（保护装置、导引导管、球囊等）；桥血管病变中DES应用前景良好。提高操作技术使更多患者获益55