搜索
.’.神经肌肉本体感觉促进技术（proprioceptiveneuromuscularfacilitation）PNF技术王一君一，概念本体感觉：肌，腱，关节等运动器官本身在不同状态时产生的感觉，位置较深，又称，深部感觉。举例：在闭眼时能够感知身体各部位置。PNF技术：通过刺激人体的本体感受器，激活和募集最大数量的运动肌纤维参与活动，促进瘫痪肌肉产生收缩；同时调整感觉神经的异常兴奋性，改变肌肉的张力，缓解肌痉挛。理解：通过中文名称，就可以理解PNF技术，强调的是本体感觉，通过对本体感受器的刺激促进神经肌肉的康复。PNF是由美国神经生理学家，内科医师HermanKabat博士于20世纪40年代创立，并首先在脊髓灰质炎患者的康复治疗中使用。半个世纪以来，PNF得到不断的发展和完善，已经成为多种神经肌肉系统疾病的有效康复治疗手段。目前，广泛应用于欧美，日本等康复医学发达的国家，成为康复治疗师基本治疗手段之一。我国于80年代末，90年代初开始使用PNF技术。目前，一些大型的康复医疗机构和康复中心，把PNF技术应用于治疗偏瘫，截瘫和肢体功能训练上，但还没有得到普及。注：脊髓灰质炎（poliomyelitis）又名小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病，患者多为一至六岁儿童，只要症状是发热，全身不适，严重时肢体疼痛，发生瘫痪。二，理论基础PNF技术以发育学和神经生理学原理为理论基础，强调整体运动而不是单.’.一肌肉的活动，其特征是躯干和肢体的螺旋和对角线助动，主动和抗阻运动，类似于日常生活的功能活动。下面从发育学和神经生理学两方面介绍一下PNF所遵循的理论基础。发育学方面的理论基础（1）每个人都有发育和再发育的潜能。治疗时，利用患者较有力的运动模式来增强其无力或较弱的运动模式。举例，在给截瘫患者，俯卧位下训练屈膝的时候，开始阶段，当肌力不是很好的情况下，往往通过曲髋，才能做到屈膝，在这时，根据较有力带动无力的模式，没必要去抑制这个代偿，当他力量恢复到一定阶段，再去抑制这个代偿。（2）正常运动是由头向足或由近端向远端发展的。治疗时，首先要发展头和颈的运动，其次是躯干，最后是四肢。在四肢，应先发展近端运动，再逐渐发展远端运动。举例：在发展手的精细运动之前，要先发展颈，躯干和肩胛带的功能。（3）运动功能的发育具有周期性倾向，屈肌优势和伸肌优势可以转换，并且两者之间可以相互影响。治疗时，可利用这一原理，在屈肌优势时选择刺激伸肌的方法，在伸肌优势时刺激屈肌的方法。举例：偏瘫患者上肢多以屈肌占优势，应以训练伸肌为主，下肢多以伸肌占优势，则以训练伸肌为主。（4）运动取决于主动肌与拮抗肌的之间的协同作用。要维持良好的姿势需要两者之间不断的平衡，若没有拮抗肌的平衡，运动质量就会下降，因此，取得拮抗肌的平衡是PNF的主要目标之一。举例：对于偏瘫手部的屈肌痉挛，治疗时必须首先考虑抑制屈肌，刺激伸肌。（5）正常的运动功能的发育有一定的顺序。虽然运动功能的发育时按照一定的顺序进行的。但不是每一个过程都必须经过，可以跳跃，治疗时，患者并非必须在熟练地掌握了一种运动技能之后才能开始学习另一种高级的运动技能，而是要考虑患者正常的整体运动模式是否允许。举例：偏瘫患者站位平衡一级的时候，可以训练步行，比如利用减重平衡步行治疗仪。（6）运动功能的改善取决于运动的学习，不断的刺激和重复的活动可促进运动.’.的学习和巩固所学的技能，患者需要频繁的刺激和训练的机会，以便巩固所学过的运动技能。提倡在治疗过程中运用多种刺激促进患者运动的学习和掌握，如言语，视觉和适当的环境等，这是PNF的特征之一。注：这些不仅理论不仅是PNF方面的理论基础，更是我们在给病人做治疗方面的一些指导思想，我们在给病人做治疗的过程，应该都会涉及到。神经生理学方面的理论基础：(1)交互神经支配：主动肌兴奋的同时伴随着拮抗肌的抑制。当主动肌收缩的时候，肌梭的纤维将兴奋信息传送到运动神经元，同时将抑制信息传送到拮抗肌。在人体的协调活动，交互神经支配是必要的组成部分。(2)连续性诱导：在主动肌强烈兴奋过后可以引起拮抗肌的兴奋。治疗时可以通过拮抗肌的收缩促进另一个运动模式的展开。举例：患者在做伸肘的过程中给予阻力，到关节活动的末端，嘱患者连贯的不间断地做伸肘的动作，相对来说，患者容易做到一些，这就是应用了连续性诱导的原理。(3)扩散和强化：扩散是指肌肉组织受到刺激后所产生的反应扩散至其他肌肉组织的现象。此种反应可以诱发或抑制肌肉的收缩和动作模式的出现。强化是通过对较强肌肉活动阻力的施加，使其所产生反应的强度增加或影响范围扩大。举例：通过对双侧髋关节屈曲施加阻力，引起腹部肌肉产生收缩等。(4)后续效应：停止刺激后，其反应仍会持续。随着刺激强度及时间的增加，延续的作用也随之增加。举例：嘱患者握哑铃，做屈肘静力收缩，当一段时间的锻炼后，患者肌力的增加就是后续效应的结果，当给患者哑铃重量的增加，或者握哑铃的时间延长，患者肌力增加的效果更加明显，这也是后续效应的结果。(5)时间总和：在特定的时间内，连续阈下的刺激的总和造成神经肌肉的兴奋。(6)空间总和：同时在身体的不同部位给予阈下的刺激，这些刺激可以相互加强引起神经肌肉的兴奋。注：阈刺激是指最低引起神经肌肉兴奋的值，阈下刺激就是不足以引起神经肌肉兴奋的刺激。对于较大运动时间总和和空间总和可以相互结合。三，基本技术.’.（1）手法接触在进行治疗时，最好能够直接接触患者的皮肤，以便更好的刺激本体感受器，治疗师手的方向与患者肢体的方向相反。通过压力的方向引导动作的进行。在PNF治疗中，几乎所有的动作都要求治疗师保持蚓状握法，所谓蚓状握法，就是当蚓状肌收缩的时候，掌指关节屈曲，近端，远端指间关节伸展，保持这种手形能为治疗师控制运动提供良好的作用，并且不会因为挤压而造成患者的疼痛。（2）阻力大多数PNF技术都是从阻力的疗效中发展起来的，在肌肉收缩时，给予阻力，肌肉对大脑皮质的刺激增加，由抗阻产生的主动的肌肉紧张是最有效的本体感觉刺激，而且还可以通过本体反射影响同一关节和相邻关节的协同肌的反应。PNF强调“最大阻力”，但要从患者的实际情况出发，“最大阻力”应该是患者能接受的，可平稳移动或维持等长收缩的最大阻力，不要因为阻力过大，完不成动作，使患者丧失信心。对某些患者来说，可能仅仅是一轻微的接触。（3）牵张肌肉被拉长时会自动产生牵张刺激，该刺激又反过来促进被拉长的肌肉，同一关节的协同肌和其他有关的肌肉收缩。牵张刺激可用于激发自主运动，增强较弱肌肉收缩的力量和反应速度，同时有利于姿势的控制。在实际操作中，治疗师对牵拉后肌肉产生的收缩给予一定的阻力，这样可以进一步提高疗效。（4）牵引和挤压牵引是使躯干或四肢被拉长，通过牵引，能过激活关节感受器，关节周围的肌群被拉长。可引起牵张刺激，一般牵引主要用于关节的屈曲及抗重力的运动。挤压是通过对躯干或四肢关节的推挤，使关节面接近，关节间隙变窄，通过挤压，关节部分感受器受到刺激，从而引起肌肉收缩，另外，挤压使关节间隙变小，有利于提高关节的稳定性，其主要应用于下肢的伸展模式，提高肌肉的抗重力运动。（4）时序时序是指运动发生的先后次序，一方面正常的运动的发育遵循着一定的顺序（由头向足，由近端到远端），运动控制能力也遵循着一定的顺序（即可动性，稳定性，控制性，技巧）另一方面，日常的功能活动也是具有一个平滑的过程以及身.’.体各部协调运动的顺序。PNF技术中的顺序的含义除了包含上述内容以外，还预示着治疗师在实际操作中，依据患者的具体情况，诱发或者抑制身体各部进行活动的次序。一般先由肢体较强部位的活动开始，之后把其产生的效应逐渐扩散到弱的部位。（5）视觉刺激治疗时，治疗师要告诉患者注视运动侧肢体的远端，通过视觉刺激来帮助患者控制肢体的位置和运动，提高注意力，还可以通过变换患者颈的位置利于动作的完成，带到躯干的肌肉收缩。（6）口令与交流口令是治疗师和患者沟通的直接的方式，告诉患者做什么，发力的时机，大小和方向，要求我们语言简单易懂，我们在给病人做治疗的过程中，在适当的时候发出口令，可刺激患者的主动运动，提高动作的完成的质量。四，运动模式（1）PNF的运动模式是在三个层面同时发生的组合运动模式，即在矢状面实施肢体的屈曲和伸展，在冠状面肢体的外展和内收，在横断面实施肢体的旋转。因此，可称之为“螺旋对角交叉”模式，由于有交叉运动成分，其活动必须跨越人体的中线，从而促进了身体两侧的相互影响和认知，“螺旋对角交叉”运动模式与日常生活动作中最主要的动作模式最为符合，在大脑皮质中也最为熟悉，最易巩固的运动模式，所以，对于患者康复也是最为有效的。注：运动模式强调“旋转”，因为“旋转”是正常发育的最后部分和最高形式。（2）PNF模式是根据肢体近端关节的运动命名的。分为D1模式和D2模式，每一个对角线又由两个互为拮抗的运动模式所组成，并以近端关节的运动命名，对四肢来说，每个肢体总共就有D1屈曲，D1伸展，D2屈曲，D2伸展。举例：上肢肩屈曲-内收-外旋（为D1屈曲），拮抗肌模式肩伸展-外展-内旋模式（即上肢D1伸展），肩屈曲-外展-外旋模式（即上肢D2屈曲），其拮抗肌模式肩伸展-内收-内旋模式（即上肢D2伸展）。注：大写之母D，代表diagonal，对角线的意思。.’.（3）PNF模式对于肢体近端和远端关节的位置有严格的要求，因为只有这样，肌肉的收缩才能最为有效，而对中间关节则无特别的规定，屈伸均可。例如：指屈曲，腕屈曲，前臂旋后是肩屈曲-内收-外旋模式中必要的组成成分，而对肘关节则既可以伸展或屈曲，或者任意维持在某个位置。（4）PNF模式正常运动的节律。①远端部分（手，腕和足，踝）首先通过全范围运动并维持相应位置。②紧接着肢体其他部分平衡的运动并完成整个活动。③旋转是运动的关键，应始终给予抗阻。五，临床应用适应症：适用于多种神经疾患。脑卒中后偏瘫，脑瘫，脑外伤，脊髓损伤，脊髓灰质炎等。禁忌症：伤口和手术刚缝合的部位，皮肤感觉缺乏的部位，听力障碍的患者，对命令不能准确反应的婴幼儿患者，无意识的患者，骨质疏松症的患者，血压非常不稳定的患者，本体感觉障碍的部位。操作部分（具体操作见现场演示）1，基本模式（1）肩胛带模式（与肩胛骨相关的肌肉参与控制和影响颈部和胸部的功能活动，另外上肢功能的行使也需要肩胛骨具有正常的运动和稳定性。因此，肩胛骨的训练对于颈，躯干和上肢的功能康复十分重要）前伸模式；后缩模式；前缩模式；后伸模式；（2）骨盆模式（下肢躯干和下肢功能的行使需要骨盆具有正常的活动和稳定性，因此，要改善下部躯干和下肢的功能必须首先对骨盆训练）前伸模式；后缩模式；.’.前缩模式；后伸模式；（3）上肢模式（用于治疗肌无力，协调障碍，关节活动受限而引起的功能障碍，也可以通过抗阻对身体其他部分的肌肉产生扩散效应。）上肢屈曲-内收-外旋模式（上肢D1屈曲）；上肢伸展-外展-内旋模式（上肢D1伸展）；上肢屈曲-外展-外旋模式（上肢D2屈曲）；上肢伸展-内收-内旋模式（上肢D2伸展）；（4）下肢模式（用于治疗肌无力，协调障碍，关节活动受限而引起的功能障碍，也可以通过抗阻对身体其他部分的肌肉产生扩散效应。）下肢屈曲-内收-外旋（下肢D1屈曲）下肢伸展-外展-内旋（下肢D1伸展）下肢屈曲-外展-内旋（下肢D2屈曲）下肢伸展-内收-外旋（下肢D2伸展）组合模式（1）肩胛，骨盆的组合模式1肩胛前伸模式+骨盆后缩模式促进躯干伸展，旋转。骨盆后缩模式可以促进步行时的支撑后期动作，加大步幅。（2）肩胛，骨盆的组合模式2肩胛后缩模式+骨盆前伸模式促进躯干屈曲，旋转。骨盆前伸模式可以促进步行时的摆动期动作，加大步幅。（3）双侧上肢的D2屈曲模式促进上肢的同时运动，扩张胸廓，促进上部背肌收缩，利于调节躯干伸展。当一侧上肢较弱时，可以通过健侧带动患侧运动。（4）双侧上肢的D2伸展模式促进上肢的同时运动，上部腹肌收缩。当一侧上肢较弱时，可以利用健侧带动患侧运动。（5）健侧上肢D2伸展模式+对侧患侧下肢D1伸展模式利用健侧上肢带动患侧下肢运动。（6）侧卧位的下肢D1屈曲模式由于处于抗重力位置，所以比较易于