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法库县中心医院住院病历质量检查表患者姓名:*患者姓名*病志号:*住院号*病历书写者：项目要求标准分扣分实得分病案首页基本信息、住院过程、诊疗、费用信息总20分基本信息各项内容填写正确0.5分/项4住院过程信息漏项、错填扣0.5/项4诊疗信息不规范、不相符、有遗漏0.5分/项10费用信息未打印单否、未分类打印0.5分/项2入院记录24小时未完成或非执业医师书写单否总20分一般项目及主诉不规范、未导出第一诊断4现病史与主诉不相符2分、缺项0.5分/项5既往史、个人史、月经史、家族史缺项或记录有缺陷0.5分/项4体格检查缺项、专科检查不全面0.5分/项3辅助检查未记录或记录有缺陷1初步诊断无、不合理、不规范0.5分/项2医师签名无或认不清1病程记录首程、上级、手术相关单否总45分首程、上级查房缺项、不规范1分/项11日常病程记录未记录、或记录缺陷1分/项4有创、会诊缺单否、记录不全面1分/次4疑难、抢救、交接、专科、阶段未按规定完成1分/次6手术相关记录有、缺项1分/次9麻醉及手术核查相关记录无记录、三方核查单否，缺项1分/次6出院死亡记录缺单否、不规范1分/次5知情同意、医嘱、辅助单，体温单缺单否，签字全面、符合要求0.5-2分/项总10分书写基本要求、排序禁涂改、伪造，不规范，排序乱0.5-2分/处总5分合计总100分质量评定：甲乙丙检查者检查时间