手部肿瘤

手部软组织肿瘤诊断和治疗手部软组织肿瘤定义：发生在手的各类组织中的肿瘤或肿物，如皮肤、脂肪、肌肉、肌腱、神经、血管和骨组织等，是临床中的常见病和多发病。发病年龄：从刚出生的婴儿至80岁老人，各类肿瘤的发生与年龄有一定的相关性。血管瘤好发于0~10岁年龄段，良性滑膜瘤、血管球瘤、类肿瘤中的表皮性囊肿和腱鞘囊肿多发于20~49岁年龄段;恶性肿瘤则以50岁以上多发。特点：手部肿瘤的多发和手的组织发育、功能、外伤及各种理化刺激等因素相关，肿瘤有的仅发生于手，有的则是全身肿瘤的一部分，在其发病机制、诊断及治疗上有其特殊性。肿瘤很少是恶性，绝大多数为良性肿瘤和少部分低度恶性肿瘤。治疗：保守治疗通常无效，加上肿瘤的性质常需病检确诊，故手部软组织肿物多需手术切除，治疗的关健在于是否切除彻底。手部肿瘤的类别良性：手部肿瘤中良性软组织肿瘤和类肿瘤最为多见，占总数的82%，属于手部高发肿瘤。发病率首选为血管瘤，其次为腱鞘囊肿、黄色素瘤、滑膜瘤、血管球瘤、脂肪瘤和神经鞘瘤、表皮囊肿与退化囊肿。恶性：手部恶性肿瘤发病率较低，占总数4.2%，其中以软组织恶性肿瘤多发，占91.1%。软组织恶性肿瘤以黑色素瘤发病率最高，这种瘤以甲下多发，其他部位少见。其次为皮肤鳞癌和滑膜肉瘤，这和手部组织结构及功能有密切关系。良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别鉴别要点良性肿瘤恶性肿瘤1、生长方式良性肿瘤多见膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动浸润性和外生性生长，前者无包膜形成，与周围组织一般分界不清楚，故通常不能推动，后者伴有浸润性生长。2、生长速度良性肿瘤缓慢恶性肿瘤较快良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别3继发改变良性肿瘤很少发生坏死和出血恶性肿瘤常发生坏死、出血和溃疡形成4转移复发良性肿瘤不转移，手术后很少复发。恶性肿瘤常有转移，手术等治疗后经常复发5对机体影响影响外观，主要引起局部压迫或阻塞。除压迫，阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别6组织分化程度良性肿瘤分化好，异型性小，与原有组织的形态相似恶性肿瘤分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大。7核分裂像良性肿瘤核分裂像无或稀少，不见病理核分裂像恶性肿瘤核分裂像多见，并可见病理核分裂像。鉴别良性肿瘤与恶性肿瘤的意义良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特点明显不同，因而对机体的影响也不同。提前做出判断对患者全身的健康呵护有重要意义。辅助检查如X线、彩超、CT对明确诊断有重要的作用，术后病检是确诊肿瘤性质的主要手段。区别良性肿瘤与恶性肿瘤对于肿瘤的诊断与治疗具有重要意义。简述几种手部肿瘤的特点及治疗良性肿瘤腱瘤(腱鞘囊肿）血管瘤表皮样囊肿大细胞瘤端指关节液瘤血管球瘤脂肪瘤平滑肌瘤恶性肿瘤黑色素瘤皮肤鳞癌一、腱鞘囊肿腱鞘囊肿：实际上不是一种肿瘤，囊肿中没有肿瘤细胞，是最常见的手部肿物。肿物由关节或肌腱外膜突出，累积一些黏黏的关节液所组成。多见于青年及中年，女性多于男性。手有三个部位多见：最常见于腕背，其次多见于腕掌面偏桡侧，再次发生在手掌远端及手指近节掌侧的屈指肌腱腱鞘上，如米粒大小，硬如骨质。腱鞘囊肿的治疗：发病初期可挤压破裂待自行吸收，但复发机会多。此方法理论上可行，但实际上囊肿通常难以挤破。亦可在局部麻醉后穿剌吸出内容物，注入可的松药物。此方法无法根治肌腱瘤，一段时间后，还是有可能复发。反复发作者可手术切除治疗。手术时应完整切除囊肿囊壁，避免损伤周围组织，并将肌腱的深处筋膜修补好才能避免复发。术中要求严格止血，术后加压包扎，避免血肿形成、机化造成肌腱粘连。在不影响深处筋膜的愈合的情况下，术后早期适度行相应肌腱的功能锻炼，避免肌腱粘连影响手功能。附：腱鞘囊肿的手术图病例1左中指基底掌侧肿物3个月，位于皮下，触之如黄豆大，不活动，硬如骨质，压痛。局部沿皮纹作斜形切口。切开皮肤、皮下组织，显露肿物，为透明囊性，与屈脂肌腱腱鞘相连腱鞘囊肿手术图将肿物及与之相连的腱鞘一并切除。腱鞘缺损约3mm×3mm屈肌腱外露。肿物内为无色胶冻样物。修复腱鞘，清洗手术切口后，闭合伤口手术图病例2左腕背腱鞘囊肿，术后复发2年。跨越肿物作横切口。切开皮肤及皮下组织，即显露囊肿。手术图囊肿与腕背支持带及关节囊相连小心剥离勿使破裂，找到并分离与韧带及关节囊相连的蒂，连同相连的韧带及关节囊一并切除，腕骨外露。手术图修复腕背关节囊及韧带闭合伤口二、血管瘤血管瘤的病因：可分为两种，一种系胚胎发育过程中血管发育失常，血管过度发育或分化异常导致的血管畸形（错构瘤），一种系因血管内皮细胞异常增殖产生的真性肿瘤。好发部位：可发生于身体的各个部位，其中以头颈部、四肢、躯干等部位较为多见。其中四肢为血管瘤的好发部位，四肢部位血管瘤多在新生儿出生时或出生后不久即可出现。常见的类型：有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混合型血管瘤，蔓状血管瘤等。其中毛细血管瘤需要治疗的有鲜红斑痣、草莓状血管瘤等。下面我们通过一组血管瘤图片来了解四肢血管瘤。血管瘤---鲜红斑痣鲜红斑痣类似于红胎记，多见于小儿，所以常误被血管瘤患者家长误认为为红胎记，从而延误了治疗。临床表现：鲜红斑痣又称为葡萄酒色斑为—个或数个淡紫红色、淡紫色和红色的斑块;大小不等，起初不高出皮面。常哭闹、用力或洗澡遇热时颜色加深。压之易褪色。鲜红斑痣极其影响美观，若不治疗到中老年时可呈结节状增生。病变可见于全身各部分，以面部、颈部、四肢为多见。多为单侧，偶可见双侧，有时可累及粘膜。病变范围随患儿生长而扩大，不会自行消退。血管瘤---草莓状血管瘤草莓状血管瘤多见于小儿，以其形似草莓或杨梅而得名，病变的初期表现为类似于蚊虫叮咬后留下的小红点或红斑，常不被家长关注。大部分仅为极小的小红点，扩大并互相融合成块，常高出皮肤3-4毫米，鲜红色，表面呈许多颗料状。少部分患儿出生时即表现为大小不等的圆形或椭圆形。由散在红斑点融合或不完全融合的班块，不高出或略高出皮面。表面稍粗糙。草莓状血管瘤有一小部分可以自行消退，但大部分是不能消退的。草莓状血管瘤如果不能消退，则需要积极进行治疗。血管瘤---海绵状血管瘤海绵状血管瘤多发生于皮肤深层部位，发病的初期多症状不明显，所以常常不被家长所重视。海绵状血管瘤可发于身体的任何部分，既可位于体表，也可发生于各种内脏器官，尤其以四肢，躯干和腮腺多见。瘤体皮肤可正常或呈暗蓝色，触之柔软似海绵，按压肿块可被压缩，患者自诉患肢沉重、酸痛，活动后明显。海绵状血管瘤不会消退，在发现后应当积极进行治疗。血管瘤---混合型血管瘤混合型血管瘤为两种或以上血管瘤的总称，常为草莓状血管瘤与海绵状血管瘤的总称。混合型血管瘤发病的初期症状为草莓状血管瘤的生长态势，而皮下的海绵状血管瘤常不被患者重视，易被误诊为草莓状血管瘤。初起时大多为皮肤表面大小不等的小红斑，与单纯的草莓状血管瘤并无异样，但随着表面血管瘤的发展，同时侵入真皮和皮下组织，皮下侵犯的范围可超过表面病损面积，形成隆起的包块，形态不规则，多见于面部及四肢。侵犯范围有时非常广，以至于眼睛、口唇、鼻或耳等组织器官都被这种不断扩展的血管组织所覆盖，可引起呼吸、饮食、视觉和听觉等功能障碍。血管瘤---蔓状血管瘤蔓状血管瘤发病率较低，常被误以为为海绵状血管瘤。蔓状血管瘤与海绵状血管瘤最大的区别为，触诊时蔓状血管瘤可隐约感觉到迂曲血管搏动和蠕动，且患处皮肤温度高于正常皮肤。外观可见局部一隆起肿物，或多个皮下隆起肿物相连，皮肤潮红，皮温高，透过皮肤可见紫蓝色团块。并可扪及条索状质软的扩大血管，听诊可闻及血管杂音。血管瘤的治疗治疗方法：①手术切除；②冷冻治疗；③放射与同位素治疗；④硬化剂治疗；⑤介入治疗。手术治疗：采用外科手术方法将病损组织切除，以达到治疗目的。对于独立且较小病灶效果良好。注意事项：①一般情况下，病损区血管丰富，血量大，手术时出血量极大，手术难度大，危险程度高。②同时，由于出血后血往往不能全部切除即被迫终止手术，故术后复发率很高。③手术切除部分瘤体后遗留局部畸形、缺失及功能障碍。④面部皮肤毛细血管瘤可结合整容皮肤移植术修复病损区。故手术治疗应严格掌握适应症，权衡手术价值，然后方可确定是否选择手术治疗。附：血管瘤切除术右手大鱼际肿物，范围约4cm×2cm，不痛，质软，压之可稍缩小，拇指运动无障碍。沿大鱼际纹作切口，切开皮肤、皮下组织，可见海绵状血管瘤位于掌腱膜深厚、拇收肌掌侧。肿物包绕拇、示指指固有神经。仔细分离肿物，保护指神经。血管瘤已侵及拇收肌，故部分拇收肌随肿瘤切除手术图充分止血，缝合伤口，加压包扎病变由许多不规则形扩张的毛细血管组成。血管周围有数量不等的纤维组织三、表皮样囊肿下囊肿，又称表皮样囊肿或包涵囊肿等。也是一种常见的手部肿瘤，因手掌侧受伤机会多，故囊肿多位于手掌或手指掌侧。它常常位于掌面，慢慢长大，它的形成原因是手掌面皮肤受损后，造成上皮细胞构造被挤入真皮层或皮下组织，而上皮细胞构造持续分泌油脂等分泌物，形成囊肿(也就是俗称粉瘤)。囊肿除生长缓慢，除肿物外多无明显自觉症状。肿物软无弹性，有时有轻压痛，触之似有波动感有时囊肿生长在指骨内，X线片可见指骨上有圆形或椭圆形边缘锐利的透明区。治疗的方法：必须外科手术切除才能根治，愈后也好。手术时切除整个囊壁，复发机会很少。四、大细胞瘤为第二常见的手部肿瘤，又称良性滑膜瘤、黄色瘤、局限性结节性腱鞘炎、硬化性血管瘤、绒毛结节性滑膜炎等。发病机理：常常是受伤后肌腱的外膜产生，多发生在手指的屈指肌腱腱鞘内，依受伤的位置，可能在手指、手掌有滑腔液产生的地方都有可能产生巨大的细胞瘤。临床表现：多数患者仅以手指或手掌部包块就诊。瘤体大小、形状不等，较硬韧，无压痛。如瘤体较大，可影响手指伸屈活动或压迫神经，出现手指麻木症状，它通常位于深部组织，有时甚至压迫骨头组织，可利用X光或核磁共振检查。手术时切开腱鞘，即可根据特有的黄褐色确诊，不难与手部常见肿瘤相鉴别。治疗：手术，必须小心分离肌腱与肿瘤才能避免复发，而且为了防止肌腱粘连，早期复健及主动运动是必要的切开皮肤即显露肿物，表面呈黄色，有完整包膜，易分离。肿物与伸指肌腱关系密切，从肌腱浅层切下肿物，肌腱尚完整。剖开肿物，为实质性，呈黄神色。闭合创面。（图5）五、血管球瘤发病机理：血管球瘤是从血管的动静脉吻合处，即血管球增生发生的良性肿瘤。部位：血管球瘤可发生在身体任何部位，但最多发生于手指的甲床下。在手指一般为2-3毫米。主要症状：为疼痛，呈剌痛或烧灼样痛。个别病例可放散至臂部或肩膀部。局部触碰、温度改变可加重疼痛。体征：检查时可在甲床下看到肿瘤处呈兰或紫色，境界清楚，局部指甲可略高或隆起，大头针压痛对诊断有重要意义。X线片有时可见到末节指骨上有肿瘤的压痕。治疗：手术彻底切除肿瘤，很少有复发者。附图在指根神经阻滞麻醉下，切除1/4甲板，甲床内清晰可见一豆粒大紫蓝色肿物。附图纵形切开甲床，用钝骨膜剥离器将肿物仔细剥出。肿物有完整包膜。注意勿用锐刀剥离，以免切破肿物，使肿瘤组织残留。用5～0无创针线，缝合甲床及皮肤。肿瘤组织由不同比例的球细胞、血管结构及平滑肌组织构成。血管壁内皮下由多层排列整齐、形态规则的立方形或多角形细胞组成（HE×20）六、端指关节液瘤§端指关节液瘤常见于老年人的手指远端节，其发生的机制类似肌腱瘤，但是因远端指节位置的皮肤较薄，黏液瘤常常破裂导致远端指节也受感染，而且也因为位置离指甲床很近，有时指甲外形也受影响。治疗：为外科切除肿瘤及局部皮瓣重建，若是感染严重的病人，则清创后伤口照顾十天后再缝合。未找到相关图片。七、脂肪瘤在身体其它的中胚层组织，脂肪瘤是经常见的，但是在手部就比较少见，脂肪瘤为实体肿瘤，其本身并不会痛，但是因其体积压迫到周围组织，就可能造成酸麻或疼痛。治疗：外科手术切除就可以根治此类的肿瘤。术中所见：显露肿物为脂肪组织。瘤体呈多叶状，表面有完整薄膜包裹。肿物剖面均为脂肪组织。脂肪瘤图片八、平滑肌瘤平滑肌瘤