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指导老师：朱军老师陈尧勇老师实习生：肖乔宗定义：具有血管系统的活体组织对致炎因子所致局部损害的而发生的防御性反应。血管反应是炎症过程中的主要特征和防御的中心环节。损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程。一、局部表现红、肿、热、痛和功能障碍。二、全身反应1.发热。2.外周血白细胞增多。放射性肠炎是由于盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射线治疗后引起的肠道损害，可累及小肠、结肠和直肠故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。本病的发生与每次治疗放射线剂量、疗程的总量、病人的营养状态、是否有手术和化疗有关。应用60Co、超高压X线外照射或Ra等内照射，在5周内照射量超过5000rad（拉德）时，约8%的患者发生放射性肠炎。主要与下列因素有关：①照射的强度和时间。②腹腔或盆腔内粘连固定的肠段易受放射性损伤。③子宫切除后直肠所受到的辐射量较子宫未切除者高，更易发生放射性直肠炎。④不同部位的肠道内辐射耐受量的强弱依次为：直肠、乙状结肠、横结肠、回肠、空肠、十二指肠。注释：放射（电离辐射）单位为GY（戈瑞），1GY=100rad（拉德）=1kg组织吸收1J（焦耳）能量时吸收的剂量。cGY为组织吸收放射线的剂量单位。1cGY=1rad。1、肠上皮细胞增生受抑制。2、肠粘膜下小动脉受损。3、肠壁组织受损。1、肠粘膜上皮细胞对放射线最为敏感。2、多次照射的效果取决于照射时隐窝细胞所处的细胞周期。处于分裂后期的细胞对放射线最敏感，而在晚期合成的细胞具有较强的耐受力，由于所有增殖的隐窝细胞仅有一部分处于细胞增殖周期的某一时相，因此单次大剂量照射仅使一部分细胞死亡，而在数天后细胞有丝分裂又恢复正常。小动脉的内皮细胞对放射线很敏感。大剂量放射治疗使细胞肿胀、增生、纤维样变性，引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎，因此产生肠壁缺血和粘膜糜烂、溃疡。肠道内的细菌侵入使病损进一步发展。肠壁组织经广泛持续照射后引起水肿，肠壁各层均有纤维母细胞增生，结缔组织和平滑肌呈透明样变化，最后导致纤维化、肠管狭窄、粘膜面扭曲和断离。一、影响放射损伤的因素1.照射剂量与治疗间隔时间。2.照射范围。3.照射机会与效应的增加。二、放射性肠炎的发生部位由于盆腔是腹部放射治疗中最多采用的部位，加之直肠的移动性差，70%～90%的放射性肠炎发生于直肠。三、病理分期1.急性期损伤急性期损伤是放射线通过直接引起肠黏膜上皮细胞的再生障碍导致的肠壁损伤，该期常在放疗开始后3～4周达到高峰，然后逐渐消退。三、病理分期2.亚急性期损伤亚急性期损伤时肠黏膜可能已再生，并有不同程度的愈合。再生程度取决于起初结缔组织损伤的严重性。此期在血管内膜下可见到较大的泡沫细胞，有人认为这是诊断放射性肠炎的要点（图1）。三、病理分期3.慢性期损伤慢性损伤具有更加明显的隐匿性和进行性，并引起比较严重的后果。临床症状可以在放疗后持续数周、数月，甚至数年。主要是由于进行性闭塞性末端小动脉炎和广泛的胶原蛋白沉积和纤维化引起。部分患者可以形成内瘘或外瘘，但不是很常见。后期也可出现放射线诱发的癌肿。确定肿瘤是由先前的放疗所造成者应具备3个标准：①肿瘤发生与接受放疗之间的间隔时间至少要有5～10年；②肿瘤附近有放射线引起的严重变化；③病变肠段曾遭受过大剂量放射线的照射。因此，凡接受过盆腔放疗的病人，建议在5年之后应定期作纤维结肠镜检查，监视放射性肿瘤的发生。一、局部症状1.早期症状出现时间：在放疗开始后数小时或几天内出现，但大多数病人要等到照射30～40Gy时才会出现症状。常见的症状：有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。在接受盆腔放射治疗的病人中50%～75%伴有黏液血便或直肠出血。痉挛性腹痛则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血，严重者可有糜烂或溃疡。2.晚期症状A.出现时间：约85%发生于放疗完成后6～24个月，其余15%的病人在数年，甚至数十年之后才出现症状。B.临床表现a.慢性腹痛、大便次数增多、黏液便、血便、直肠部疼痛和里急后重等。b.瘘道形成（阴道流出粪液样物、小便时出现气尿、或在腹泻液中排出未消化的食物，都提示有内瘘形成的可能。）c.偶尔可因肠腔狭窄而产生便秘，部分病人表现为大便失禁。Ⅰ度：偶见便血，黏膜水肿，排便不规则，稀便或便秘。Ⅱ度：常见便血，粘膜肥厚、直肠狭窄，排便困难，尚可用药物缓解。Ⅲ度：全血便、溃疡或接管形成，直肠狭窄，排便严重困难，甚至梗阻。一、全身感染。全身感染的症状多发生于严重病例。原因为：①与剂量有关的中性粒细胞和淋巴细胞减少。②与剂量有关的抗体生成受阻。③粒细胞的吞噬作用和移行减弱。④网状内皮系统杀灭被吞噬的细菌的能力下降。⑤阻止细菌皮下扩散的能力削弱。⑥皮肤与肠的出血区有利于细菌的侵入与生长。二、营养不良可发生吸收障碍和营养不良的相关表现。放射性肠炎引致的并发症主要有肠狭窄和肠梗阻，直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘或回乙结肠瘘，胃肠道溃疡和穿孔，以及诱发结、直肠癌等。1.直肠指诊。2.X线检查。3.结肠镜检查。4.肠系膜动脉造影。5.CT扫描。6.放射性核素检查。一、诊断患者既往有恶性肿瘤并接受放射治疗或意外辐射的病史，出现上述胃肠道症状，结合相关检查并除外其他疾病可确诊本病（结肠镜检查：粘膜水肿、充血、出血灶、糜烂乃至坏死）。二、鉴别诊断1.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎患者无辐射病史，病理检查可见隐窝脓肿可资鉴别。2.伪膜性肠炎伪膜性肠炎患者无放射性物质照射史，多于病前使用广谱抗生素，一般多在抗生素治疗过程中开始出现症状，少数病人可于停药1～10天后出现，大便培养为难辨梭状芽孢杆菌。3.急性缺血性肠炎急性缺血性肠炎多发生于年长者或口服避孕药妇女，临床表现为突发腹痛和便血，结肠镜检查可见病变肠段黏膜的充血水肿、糜烂及出血，多为一过性，少数可遗留肠管狭窄。一、一般治疗急性期应卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多次少餐为原则。限制纤维素摄入。腹泻严重者可采用静脉高营养疗法。二、药物治疗1.收敛解痉：可用巅茄合剂、复方樟脑酊、石榴皮煎剂。2.局部镇痛剂和粪便软化剂：可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌肠。3.激素灌肠：琥珀酰氢化可的松50mg加200ml温盐水保留灌肠，特别是里急后重者有效。4.骶前封闭疗法。5.止血(药物止血，近年来介入治疗止血成为临床手段)。6.抗感染。7.α2巨球蛋白。三、手术治疗肠狭窄、梗阻、瘘道等后期病变多需外科手术治疗。四、中医治疗目前临床较少应用。1.预后好坏取决于照射剂量、剂量率以及在体内的分布。2.放射性小肠炎的预后，较放射性结肠、直肠炎为差。2/3轻症患者可在4～18个月内好转或痊愈。3.避免致死性或严重的过量的辐射惟一的有效办法是严格执行防护措施，严禁超越最大允许量。另外，采取小剂量多次照射的办法，可能减少放射性肠炎的发生。4.宫颈癌镭疗时，镭置器应充分固定，避免移位，勿向阴道后壁倾倒。外照射时盆腔二照射间距不少于4～6cm。镭疗次数由3～4次转为2次为佳。有采用后装治疗机，设计特制直甩撑开器，可使直肠前壁和阴道容器分离1.5厘米，以减少直肠射线的照射量。谢谢！