消化道息肉的内镜下治疗

射洪县人民医院消化内科：杨志敏一、消化道息肉的定义消化道息肉是指消化道粘膜局限性隆起或局限性增生而形成的突出于消化道的赘生物，而不论其大小、形态及组织学类型。二、消化道息肉的内镜下分型1、日本山田的形态学分类2、日本中村卓司的形态学分类3、日本工藤进英的形态学分类(pitpattern分类法)三、消化道息肉的综合分型1、上皮性息肉：⑴增生性息肉；⑵腺瘤性息肉①管状腺瘤②绒毛状腺瘤③管状绒毛状腺瘤；⑶腺瘤病①家族性结肠息肉病②Gardner综合征③Turcot综合征2、非上皮性息肉：⑴平滑肌瘤；⑵血管肿瘤①血管瘤②淋巴血管瘤3、错构瘤性息肉：⑴黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征；⑵幼年性息肉病综合征①幼年性结肠息肉病②家族性幼年性结肠息肉病③家族性全身性幼年性息肉病；⑶Cronkhite-Canadasyndrome4、炎性息肉：⑴炎症性息肉；⑵淋巴样息肉；⑶类脂性肉芽肿和钡肉芽肿四、内镜治疗消化道息肉的意义1、内镜下电凝或电切摘除息肉具有损伤小、痛苦少、费用少的优点，一般情况下术后3天病员即可出院。2、息肉可以发生癌变，特别是腺瘤性息肉，癌变率较高，其中尤以绒毛状腺瘤为高。通过内镜下对消化道息肉进行早期彻底干预可阻止其癌变的发生，从而大大降低消化道恶性肿瘤的发病。四、内镜治疗消化道息肉的意义2.1、胃息肉与癌变：胃息肉易发生于老年人群，多伴有其它胃部疾病，如慢性萎缩性胃炎、黄色瘤等。胃息肉表面上皮细胞可恶变，多发性息肉的恶变率比单个息肉高，多发性息肉者易并发隆起型胃癌。2.2、大肠息肉与癌变：有研究对1573例大肠镜检查结果进行分析，结果表明大肠息肉的检出率为21.2%，其中腺瘤性息肉占74.3%，炎性息肉占24.1%，增生性息肉与幼年性息肉占1.6%。息肉癌变占7.6%，且均为腺瘤性息肉，其中管状腺瘤（8.1%）、绒毛管状腺瘤（19.4%）、绒毛状腺瘤（26.9%）；直径＞2cm者占70.1%，有2例＜1cm的腺瘤癌变。另有研究对大肠癌患者一级亲属的186例电子肠镜检查，结果阳性病变检出率高达80.1%，其中大肠息肉、息肉癌变、大肠癌检出率分别为56.5%（25.7%）、6.4%（0.5%）、17.2%（6.5%）。所有检出的大肠癌均可进行根治性手术切除，其中A期18例，占56.3%；B期12例，占37.5%；C期2例，占6.3%；D期0例。五、消化道息肉内镜切除的适应症1、各种大小的有蒂息肉和腺瘤2、直径＜2cm的无蒂息肉和腺瘤3、多发性腺瘤和息肉，分布散在，数目较少4、局限于粘膜和粘膜下层的消化道早期癌（切除的肿瘤应做全瘤的病理学检查，如确定癌肿局限于粘膜层，切除边缘未累及，术后仅需随访，否则需追加外科手术）六、消化道息肉内镜切除的禁忌症1、有内镜检查禁忌症者，如严重的心肺疾病，精神疾病不能合作者2、直径＞2cm的无蒂息肉和腺瘤（应行内镜下粘膜剥离术ESD）3、多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多者（有报道最多分次切除共300余个息肉）4、家族性腺瘤病（经充分医患沟通，家属仍选择内镜切除，可予分次切除）5、有心脏起搏器者（日本宇野良治等认为是安全的）七、消化道息肉内镜切除的术前准备1、器械准备1.1、高频电发生器（微波治疗仪、内镜激光器、内镜氩离子束凝固术）ERBE氩气刀兼具高频电发生器及氩离子束产生功能1.2、（热）活检钳、内镜注射针、圈套器、内镜钛夹释放器等2、患者准备2.1、了解患者全身脏器功能，尤其是凝血机制等（同外科手术术前检查）2.2、消化道准备同胃肠镜检查八、消化道息肉内镜切除的方法1、直径＜0.5cm的无蒂息肉：可采用（热）活检钳直接钳取切除八、消化道息肉内镜切除的方法2、0.5cm＜直径＜2.0（？）cm的无蒂息肉或较小的消化道早期Ca：可先以注射针行病变部位粘膜下注射1:10000肾上腺素生理盐水，而后以圈套器圈套切除息肉。八、消化道息肉内镜切除的方法2、0.5cm＜直径＜2.0（？）cm的无蒂息肉：可先以注射针行病变部位粘膜下注射1:10000肾上腺素生理盐水，而后以圈套器圈套切除息肉。八、消化道息肉内镜切除的方法3、有蒂息肉：对于蒂较细者，可直接以圈套器圈套切除；对于蒂较粗者，因蒂中央可有较大的滋养血管，故宜先以尼龙套圈或是钛夹结扎蒂根部，再以圈套器圈套切除息肉。八、消化道息肉内镜切除的方法3、有蒂息肉：对于蒂较细者，可直接以圈套器圈套切除；对于蒂较粗者，因蒂中央可有较大的滋养血管，故宜先以尼龙套圈或是钛夹结扎蒂根部，再以圈套器圈套切除息肉。八、消化道息肉内镜切除的方法3、有蒂息肉：对于蒂较细者，可直接以圈套器圈套切除；对于蒂较粗者，因蒂中央可有较大的滋养血管，故宜先以尼龙套圈或是钛夹结扎蒂根部，再以圈套器圈套切除息肉。八、消化道息肉内镜切除的方法3、有蒂息肉：对于蒂较细者，可直接以圈套器圈套切除；对于蒂较粗者，因蒂中央可有较大的滋养血管，故宜先以尼龙套圈或是钛夹结扎蒂根部，再以圈套器圈套切除息肉。八、消化道息肉内镜切除的方法4、直径＞2cm的无蒂息肉或较大的消化道早期Ca：最好采取粘膜剥离术（endoscopicsubmucosalresectionESD)九、消化道息肉内镜切除的并发症1、出血2、穿孔3、气体爆炸十、消化道息肉内镜切除的术后处理1、患者术后宜住院观察2~5天以便于及时发现迟发性并发症（出血、穿孔等）2、上消化道息肉切除术后需按消化性溃疡处理；大肠息肉切除术后需保持大便通畅3、术后一周避免剧烈运动4、上消化道息肉切除术后三月复查胃镜，大肠息肉切除术后半年~一年复查肠镜