发热

第一章常见症状第一节发热发热是临床很常见的症状。正常人体温保持恒定是受丘脑下部体温调节中枢调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程保持动态平衡。当机体因致热原作用，或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，产热过多散热过少，使体温超出正常范围，则称为发热。一般来说，发热是人体防御疾病的一种反应。【病因】发热的病因很多，临床上可分为感染性和非感染性两大类，而以感染性发热最常见。（一）感染性发热各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、轧机星或慢性，局部或全身性感染，均可引起发热。（二）非感染性发热1．无菌性坏死物质的吸收因组织细胞坏死物质吸收所引起的发热，亦称为吸收热。常见于①机械性、物理性或化学性损害，如大手术后、内出血、大面积烧伤等。②因血管栓赛或血栓形成的心、肺、脾等脏器梗死或肢体坏死。如急性心肌梗死后发热。③大量组织坏死及细胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。2．抗原-抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织疾病等。.3．内分泌与代谢障碍如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。4．皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心功能不全而引起的低热等。5．体温调节中枢功能失常因物理、化学、机械及感染等因素直接损害体温调节中枢，使其功能失常而引起发热，称为中枢性发热。常见于中暑、安眠药中毒、颅脑出血、外伤、炎症等。6．脑神经功能紊乱因脑神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高。此种发热一般为，直接损害体温调节中枢，使其功能失常而发热，称为功能性发热。【发热机制】发热的发生机制可分为致热原性发热和非致热原性发热两大类，前者临床常见。（一）致热原性发热此类发热是因致热原作用于体温调节中枢而引起发热。1．外源性致热原致热原包括：①各种病原体及其产物；②炎性渗出物机无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质等。2．内源性致热原又称白细胞致热原，主要包括白细胞介素(IL-1、IL-6)、肿瘤坏死因子（TNF）、和干扰素（IFN）等。外源性致热原多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的白细胞（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统）使其产生并释放内源性致热原，后者可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点（温阈）上升，并通过垂体内分泌机制，使代谢率增加，通过运动神经使骨骼肌阵缩（寒战），使产热增加；另一方面体温调节中枢通过兴奋交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少，因产热大于散热而引起发热。图1-1致热原型发热示意图（二）非致热原性发热此类发热不是由致热原所致，常见于：①体温调节中枢直接受损；②引起产热过多的疾病（如甲状腺功能亢进症）；③引起散热减少的疾病（如广泛性皮炎）。【临床表现】（一）发热的临床分度正常成人腋下温度波动于36℃~37℃之间。按发热的高低可分为：①低热：37.5℃~38.5℃；②中等度热：38.1℃~39℃；③高热：39.1℃~41℃；④超高热：41℃以上。（二）发热过程发热过程一般可分为三个阶段。1．体温上升期各种原因导致的体温调节中枢功能障碍，使产热增加，散热减少，体温上升。临床表现为皮肤苍白、干燥、无汗，畏寒或寒战。体温上升有两种方式：①骤升型：体温在几小时内达到39℃~40℃或以上，常伴有寒战，小儿易伴有惊厥。常见于肺炎链球菌性肺炎、疟疾、败血症、急性肾盂肾炎、输液反应或某些药物反应等。②缓升型：体温缓慢上升，数日内才达高峰，多不伴寒战。见于伤寒、结核病等。2．高热持续期体温处于高峰，已达体温调定点水平，散热开始增强，产热并未降低，所以产热和散热在较高水平保持相对平衡。临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸及心率增快，出汗等。此期可持续数小时(如疟疾)、数日(如肺炎、流感)或数周(如伤寒)。3．体温下降期由于机体的防御作用及适当治疗，致热原的作用逐渐减弱或消除，体温调定点逐渐降至正常水平，产热减少，散热增多，体温开始下降。此期表现为皮肤潮湿多汗，有时因大量出汗，体液丢失过多，可出现血压下降，甚至休克，尤其年老降体弱者较易发生。体温下降的方式有两种：①骤降：体温于数小时内迅速下降至正常，常伴有大汗。见于疟疾、肺炎球菌性肺炎、急性肾盂肾炎等。②缓降：体温于数日内逐渐降至正常,如伤寒、风湿热等。（三）热型将患者不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，再连接各体温数值点形成体温前曲线，该体温曲线称为热型。热型对发热病因的诊断及鉴别诊断很有意义。临床常见的热型有以下几种：1．稽留热体温持续于39℃~40℃以上，达数日或数周，24小时内体温波动不超过1℃。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒及斑疹上函告热期。2．驰张热体温持续在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差别在2℃以上，但均高于正常体温。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。3．间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天。如此高热期与无热期（间歇期）交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4．回归热体温骤然升至高峰，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天，并规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病等。5．波状热体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布氏杆菌病。6．不规则热发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。根据不同的热型有助于发热病因的诊断，但受很多因素影响，热型可以变得不典型，如由于使用抗生素，及时控制了感染，或由于解热镇痛药与糖皮质激素的应用，使热型不典型。此外，热型也与个体反应性有关，年龄、营养状态均可影响热型。如老年人休克型肺炎可仅有低热或不发热。稽留热363738394041℃驰张热363738394041℃回归热35363738394041℃波状热35363738394041℃不规则热3637383940℃图1-2常见热型示意图【问诊要点】1．发热相关病史如传染病接触史，疫水接触史，手术、流产或分娩，接触毒物及服药病史等。应注意发病的季节及地区，有助于传染病、地方病的诊断。2．发热的临床特点如起病情况（缓急），是否伴有寒战、畏寒及出汗，体温变化规律，发热的病程、程度、频度（间歇性或持续性）等。3．伴随症状发热的伴随症状对病因诊断很有意义，应详细询问及观察。如①伴寒战：常见于肺炎链球菌肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、疟疾、急性胆囊炎、药物热等。②伴结膜充血：见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钓端螺旋体病等。③伴口唇单纯疱疹:：见于肺炎链球菌肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒等。④伴皮疹：见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒等。⑤淋巴结肿大：见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、局灶化脓性感染、淋巴瘤、白血病等。⑥伴肝脾肿大：见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布氏杆菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤等。⑦伴昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。⑧伴有各系统症状：如伴咳嗽、咯痰见于呼吸系统炎症、结核等。伴腹泻：见于肠炎、痢疾等。伴尿频、尿痛：见于尿路感染等。【诊断思路】发热是临床最常见的症状之一，很多疾病都有发热，不少疾病的主要症状或起始症状是发热，所以发热的病因诊断很重要，也很复杂。诊断思路应强调以下几点：（一）发热最常见的病因是感染各种病原体感染是发热患者首先考虑的病因。1．传染病、地方病根据季节性、地方性、接触史等结合临床表现，可得出初步诊断。2．各系统感染性疾病以呼吸系统感染最常见，消化系统、泌尿道感染也常见，心脏、中枢神经系统感染等，除发热外均应伴有各系统的相应症状。3．全身性与局部性感染全身性感染如败血症又全身症状，局灶性感染见于胆囊炎、阑尾炎等各有局部症状。（二）急性发热与慢性发热1．急性发热最常见的病因是感染，非感染性发热见于风湿热、结缔组织病、白血病、恶性肿瘤、药物热、坏死组织吸收等。2．慢性发热鉴于某些感染性疾病如结核、阿米巴、血吸虫病、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤等。激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、氮和-巨噬细胞外源性致热原内源性致热原体温调节中枢调定点垂体内分泌运动神经交感神经代谢率增加骨骼肌阵缩皮肤血管及竖毛肌收缩停止排汗产热增加散热减少体温升高