心力衰竭规范化管理手册

心力衰竭规范化管理手册目录第一部分心力衰竭患者得诊断与评估..................................1一、心力衰竭的诊断流程...............................................1二、心衰的分类及诊断标准.............................................2三、心力衰竭的分期...................................................2四、心力衰竭的心功能分级.............................................3五、心力衰竭患者诊断和评估内容.......................................3六、心衰的辅助检查...................................................3第二部分心力衰竭患者的治疗........................................6一、慢性HFrEF患者治疗流程...............................................6二、慢性HF-REF心衰药物治疗推荐..........................................7三、慢性HF-REF患者心脏再同步化治疗（CRT）的适应症......................12四、慢性HF-REF患者ICD的适应症.........................................13五、急性心衰患者的治疗流程..............................................13六、急性心衰药物治疗推荐................................................14七、急性心衰患者出院标准................................................14八、心衰合并其它疾病的治疗..............................................15九、慢性HF-PEF治疗流程.................................................20第三部分心衰患者长期管理的规范化.................................21一、入选心衰患者及建立医疗健康档案......................................21二、随访频率............................................................21三、随访内容............................................................21四、数据库的建立及完成..................................................21五、心力衰竭患者及家属的健康教育........................................22第四部分心衰患者诊疗评估量表.....................................24一、住院心衰患者治疗评估内容............................................24二、门诊患者心衰规范化评估内容..........................................26第一部分心力衰竭患者的诊断与评估1第一部分心力衰竭患者的诊断与评估一、心力衰竭的诊断流程心衰的诊断依据：存在心衰的症状及体征，并有心脏收缩或舒张功能障碍的客观证据。慢性心衰诊断流程见图1，主要基于心衰的临床可能性（病史、体格检查和心电图）、利钠肽检测和超声心动图的评估。图1慢性心衰的诊断流程心力衰竭规范化管理手册2二、心衰的分类及诊断标准表1ESC2016心衰指南关于心衰的分类及诊断标准心衰类型射血分数降低性心衰（HF-REF）射血分数处于中间范围的心衰（HFmrEF)射血分数保留性心衰（HF-PEF）诊断标准1症状±体征a症状±体征a症状±体征a2LVEF40%LVEF40%～49%LVEF≥50%31.BNP35pg/ml或NT～proBNP125pg/ml2.相关心脏结构异常（左室肥厚和/或左房扩大）或者舒张功能异常b1.BNP35pg/ml或NT～proBNP125pg/ml2.相关心脏结构异常（左室肥厚和/或左房扩大）或者舒张功能异常b描述收缩性心衰。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。此组的临床特征、病理生理、治疗需进一步研究。舒张性心衰。HF-PEF的诊断是挑战性的，因为它需要排除患者的症状是由于非心脏疾病引起的。有效的治疗尚未明确。注：a.在心衰早期（尤其是HF-PEF）或者应用利尿剂后可能无体征b.舒张功能异常(E/e’≥13或平均e’＜9cm/s）三、心力衰竭的分期表2心衰发生发展的各阶段心衰的阶段定义患病人群阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等。阶段B（前临床心衰阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、以往有心肌梗死（MI）史患者等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等。阶段D（难治性终末期心衰阶段）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰需反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者。第一部分心力衰竭患者的诊断与评估3四、心力衰竭的心功能分级表3NYHA心功能分级与ACC/AHA心衰阶段的比较[1]ACC/AHA心衰阶段NYHA心功能分级A无BⅠ级活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。CⅠ级活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。Ⅱ级活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。Ⅲ级活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。DⅣ级休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。五、心力衰竭患者诊断和评估内容对心衰患者进行全面准确的诊断和临床评估，包括：①确定是否存在心衰及分类；②确定心衰的病因（基础心脏病）和诱因；③评估病情的严重程度及预后（分期和分级）；④是否存在并发症及严重程度。六、心衰的辅助检查1.常规检查（1）心电图：有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应行24小时动态心电图。（2）X线胸片（3）血浆利钠肽：NT-ProBNP和BNP可用于心衰诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价：①用于疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml为排除急性心衰的切点。BNP＜35pg/ml，NT-proBNP＜125pg/ml时不支持慢性心衰诊断，但其敏感性和特异性较急性心衰低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进行分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP水平＞450pg/ml，50岁以上血浆水平心力衰竭规范化管理手册4＞900pg/ml，75岁以上应＞1800pg/ml。肾功能不全[肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min]时应＞1200pg/ml。引起血浆利钠肽升高的原因见表4。表4血浆利钠肽升高的常见原因心脏疾病非心血管情况心衰年龄急性冠脉综合征贫血心肌病变，包括左室肥厚肾衰竭心脏瓣膜病阻塞性睡眠呼吸暂停、重症肺炎、肺高血压心包疾病肺栓塞心房颤动严重全身疾病心肌炎败血症心脏手术严重烧伤电复律中毒，化疗药物（4）超声心动图：左室舒张功能降低的超声心动图参数包括e’减少（平均e’＜9cm/s）、E/e’比率增加（＞13）、E/A异常（＞2或＜1）。发现左室肥厚[左心室重量指数(LVMI)男性大于115g/m2，女性大于95g/m2和左房扩大[左房容积指数（leftatrialvolumeindex）大于34ml/m2]也有助于诊断左室舒张功能不全。（5）实验室检查：心衰评估常规包括全血细胞计数、尿液分析、血生化（钠、钾、钙、尿素氮、肌酐、转氨酶、胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱及甲状腺功能。在病程发展中还需要重复测定电解质、肾功能等。估测肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）可用简化MDRD公式计算[eGFR=186.3×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）]。肌钙蛋白T和肌钙蛋白I是心肌细胞损伤的指标，可用于诊断心衰的基础病因[如急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）]，亦可以对心衰患者行进一步的危险分层。在寻找心衰的可能病因时，对某些患者应进行血色病、HIV的筛查，当疑有风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤可能时，应进行相关诊断性检查。家族性心肌病（即有2位及2位以上亲属符合特发性扩张型心肌病的诊断标准）患者应建议行基因检测。2.特殊检查特殊检查只针对某些有特殊需要（如超声心动图结果不明确，心衰的病因不明）的心衰患者，包括以下几方面：（1）冠状动脉造影：适用于①有心绞痛、心肌梗死、心搏骤停史的患者；②无创第一部分心力衰竭患者的诊断与评估5检查提示存在心肌缺血或有存活心肌。（2）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像核素：核素心肌灌注和（或）代谢显像可诊断心肌缺血和存活心肌。新发心衰的无症状冠心病患者，建议以核素心肌灌注和（或）代谢显像评价心肌活性和有无心肌缺血。合并冠心病的心衰患者计划血运重建前建议行心肌活性评估。（3）心脏磁共振（CMR）（4）负荷超声心动图运动或药物负荷试验（5）经食道超声心动图（6）心肌活检：主要用于诊断心肌炎性或浸润性病变，如心肌淀粉样变性、结节病、巨细胞性心肌炎。（7）左心和右心导管（8）心肺运动试验：鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心衰所致，用于指导心衰康复，也用于考虑心脏移植患者的危险性分层。心力衰竭规范化管理手册6第二部分心力衰竭患者的治疗一、慢性HFrEF患者治疗流程所有有症状的HF-REF患者，应推荐ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂，以改善生存率，除非有禁忌证或不能耐受。一旦HF-REF诊断成立，应尽早使用ACEI及β受体阻滞剂。在有淤血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，建议用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptor–neprilysininhibitor，ARNI，Entresto，LCZ696）代替ACEI；若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/分，LVEF≤35%，宜考虑加用依法布雷定。图2慢性HF-REF（NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级）药物治疗流程注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂，LVEF：左室射血分数，MRA：醛固酮受体拮抗剂，HF-REF：射血分数降低性心衰，NYHA：纽约心脏学会。强调治疗药物应达靶剂量，以使患者最大获益。第二部分心力衰竭患者的治疗7二、慢性HF-REF心衰药物治疗推荐表5慢性HF-REF心衰药物治疗推荐级别药物推荐推荐类别证据水