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生活与健康状况调查问卷编号个人基本情况：性别年龄职业民族日期:年月日社会经济状况婚姻状况在婚丧偶离婚未婚教育程度小学或初中高中或中专大专以上生活地区县城郊区农村家庭月收入（元）≤30003000-5000≥5000人均住房面积（m2）≤3030-60≥60家庭常住人口（人）12-4＞5家庭周围环境好较好一般差家庭卫生条件好较好一般差个人生活习惯吸烟无或偶然1包/天＞1包/天年限饮酒（白酒）无或偶然经常每天年限生食蔬菜无或偶然经常每天进食水果无或偶然经常每天进食豆制品无或偶然经常每天进食油炸食品无或偶然经常每天进食辛辣食品无或偶然经常每天进食腌制食品无或偶然经常每天进食熏肉、腊肉等无或偶然经常每天进食生大蒜无或偶然经常每天饮茶无或偶然经常每天经常饮用水源自来水（水龙头水）纯净水（桶装水）市售瓶装水家庭生活习惯饮生水（未煮开的水）无或偶然经常每天饭前便后洗手无或偶然经常每次共用餐具无或偶然经常每次共用水杯无或偶然经常每次共用涮牙杯无或偶然经常每次碗筷清洗用洗洁精多半用较少用从不用室内养宠物（如狗猫）有无近三月反酸、烧心、胃痛、口臭、食欲不振、上无或偶然经常每天健康状况腹胀、、恶心、打嗝、早饱等消化道症状慢性胃炎病史现有曾有无消化性溃疡病史现有曾有无慢性胆囊炎胆结石病史现有曾有无胃肠道家族史现有曾有无配偶胃病史现有曾有无胃镜检查史现有曾有无消化道病史（如肝硬化）现有曾有无呼吸道病史（如肺结核）现有曾有无心血管病史（如冠心病）现有曾有无自身免疫疾病史（如类风关）现有曾有无服用抗生素时限少于1周1-2周2周以上服用解热镇痛药时限少于1周2-4周4周以上其他幽门螺杆菌知晓状况知道不知道尊敬的体检者：您好！首先感谢您的支持和合作，本问卷为匿名性质，不会暴露您的任何隐私，希望您如实选择相关条目，以便使问卷有良好的可信性和真实性。其次希望您仔细阅读各条目，在选择的条目后打“√”，不要漏填。若填写过程中有任何疑问，请拨打董老师联系电话：18919992896咨询。再次感谢您的配合，祝您身体健康，万事如意。温馨提示HP：核心知识内容：以前听说过HP，知道HP与胃病有关，知道如何预防HP感染。Hp：是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。在固体培养基上生长时，除典型的形态外，有时可出现杆状或圆球状。属微需氧菌，环境氧要求5～8%，在大气或绝对厌氧环境下不能生存。HP通过人－人、粪－口传播，如何预防？1．改变用餐方式，宜选择分餐制或使用公筷。2．做到喝开水不喝生水、吃熟食不吃生食，牛奶则要在消毒后再饮用。3．HP常存在于病人和带菌者的牙垢与唾液中，注意口腔卫生、防止病从口入，尤其杜绝大人口对口喂食习惯。4．慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中hp检出率可达80%～90%，而消化性溃疡患者更高，可达95%以上，甚至接近100%，应拒绝与其接吻。5．养成良好的卫生习惯，做到饭前便后洗手。6．经常使用的餐具也一定要严格的消毒。7．牙具要放在通风的地方以及接受阳光的照射，卫生间在阴面可采用紫外线灯照射30分钟8．定期到医院接受幽门螺杆菌检查，以便能够及时发现，及时治疗。