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编号：宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其它同时，通过质询我了解到：取器时间以月经干净3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者后应尽快采取其它避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出。医生已告知我取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。受术者（或家属）签名：家属关系受术人身份证号码：医生签名：日期：年月日取出宫内节育器生殖健康处方取出术后请您注意：○1休假天。○2术后2周内禁止性生活、盆浴；○3医生处方按时服药；○4出血似月经量或淋漓不尽、发热、腹痛应及时返诊；○5如有正常月经应该选择好其他避孕方法。医师（签字/章）：咨询电话：