胰腺良性肿瘤的术前诊断及外科治疗进展(综述)

1胰腺良性肿瘤的术前诊断及外科治疗进展胰腺肿瘤（pancreaticneoplasm）是消化道常见的肿瘤之一，包括胰腺良性肿瘤（pancreaticbenigntumor）、癌前病变和恶性肿瘤[1]。近年胰腺肿瘤发病率呈升高趋势，由于胰腺位于腹膜后，发生病变时早期肿块较小而不易被发现。胰腺良性肿瘤多数发病隐匿并呈非侵袭性生长，临床上主要采用手术治疗，手术切除率高[2-4]，相对于胰腺恶性肿瘤操作简单、预后好、无复发。然而，由于大多数胰腺良性肿瘤临床症状不典型或无明显症状，不易引起足够的重视，容易漏诊、误诊，以致不恰当的治疗。随着人们对健康的重视和影像学检查方法的不断发展，胰腺良性肿瘤的临床检出率不断增加，术后病理证实部分肿瘤存在恶变倾向[5]，因此胰腺良性肿瘤在术前做出及时准确的诊断并采取恰当的治疗尤为重要。本文对胰腺良性肿瘤的分型、临床表现、术前诊断及治疗进展作一综述，为临床术前诊断胰腺良性肿瘤及选择合适的治疗手段提供依据。1胰腺概述胰腺是机体重要的器官之一，分为内分泌腺和外分泌腺两部分，其中内分泌腺是由胰岛组成，含有多种功能的内分泌细胞，主要分泌胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、胃动素等，上述激素除参与消化吸收物质外，还负责调节机体全身的生理功能，如果胰岛细胞发生病变，其所分泌的物质过剩或不足，均会导致病症。胰腺外分泌腺主要由腺泡细胞核导管分泌胰液，其主要成分为水、碳酸氢盐和胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等各种消化酶。2胰腺良性肿瘤的病理类型、临床表现及特点2010年WHO分类标准[1]中，将胰腺良性肿瘤按照来源分为：①上皮来源肿瘤：包括浆液性囊腺瘤、腺泡细胞囊腺瘤等；②非上皮来源肿瘤：包括囊性淋巴管瘤、神经鞘瘤、血管瘤、纤维组织细胞瘤、假性淋巴瘤；③良性内分泌肿瘤：包括胰岛细胞瘤和神经内分泌瘤。胰腺良性肿瘤很少向病变周围组织或血管侵犯[6]，患者早期多无明显症状，多在查体时偶然发现。常见的症状有上腹部疼痛、不适，当肿块体积增长到较大时上腹部可触及活动性肿块，并出现相应的压迫症状，如餐后上腹部饱胀、恶心、呕吐等。部分胰腺良性肿瘤生长迅速，肿块体积迅速增加，导致胰腺体积增大，使包膜张力增大，进而刺激感觉神经纤维或肿块直接刺激周围神经引起腹痛[7]。此外，肿块与毗邻的重要血管和器官粘连并产生压迫症状。当肿块压迫脾静脉时，可以造成脾大，以致出现门静脉高压，引起腹水和食管-胃底静脉曲张。位于胰头部的肿瘤可能压迫胆总管，引起梗阻性黄疸。当胰腺良性肿瘤发生恶变时，患者可以出现食欲不振、体重下降、黄疸、背痛等恶性肿瘤的表现。功能性胰岛素瘤可以表现为典型的Wipple三联征[8]。胰腺良性外分泌肿瘤多见于女性，部分胰腺导管内乳头状黏液瘤患者可合并急性胰腺炎或假性囊肿形成[9-10]。3胰腺良性肿瘤的诊断由于胰腺良性肿瘤的临床表现无特异性，其诊断主要依靠病史、实验室检查和影像学检查。3.1实验室检查：与胰腺恶性肿瘤不同，胰腺良性肿瘤的各项血清肿瘤标志物检查往往在正常范围内。当肿块位于胰头和钩突部位时，可能压迫胆总管引起梗阻性黄疸[11]。少部分胰腺导管内乳头状黏液瘤患者可能出现血清淀粉酶轻度升高[10]。胰岛素瘤患者大多数出现血浆胰岛素水平升高，是诊断胰岛素瘤的“金标准”，但也有少数胰岛素瘤患者表现为血浆胰岛素水平正常，给临床诊断带来了困难。马刚等[12]报道119例胰岛素瘤患者中，12例（10.1%）患者血浆胰岛素水平正常，但影像学检查及术后病理检查均证实为胰岛素瘤。Piovesan等[13]报道1例胰岛素瘤患者血浆胰岛素水平正常，而胰岛素原水平明显升高。对于上述病例，按照传统的诊断方法不能做出胰岛素瘤的诊断，容易漏诊，因此，临床需结合典型的Whipple三联征，同时检测患者空腹血糖水平、免疫反应性胰岛素水平、胰岛素/血糖2比值、血清C-肽和胰岛素原水平，才能对胰岛素瘤做出正确的定性诊断。3.2影像学检查：影像学检查诊断胰腺肿瘤主要包括定性诊断和定位诊断两个方面。目前对于功能性胰腺良性内分泌肿瘤的定性诊断已经较为成熟，主要依靠典型的临床表现、血清激素水平测定和激发试验；定位诊断主要采用彩色多普勒超声、CT、MRI、内镜超声等。然而目前大多数影像学检查尚不能对胰腺良性外分泌肿瘤做出定性诊断。3.2.1超声：彩色多普勒超声是一项无创性检查，操作简便快捷、省时经济，是腹部最常用和首选的检查方法。超声主要通过胰腺实质内的低回声占位和胰管、胆管扩张间接提示占位性病变，但其受胃肠道内的气体干扰较大。随着超声技术的发展，超声内镜逐渐应用于胰腺肿瘤的诊断，其将超声和内镜的优点相结合，大大提高了胰腺肿瘤的检出率和定位诊断准确率。Aljebreen等[14]采用超声内镜对46例胰腺囊性肿瘤患者进行研究，发现超声内镜鉴别诊断胰腺良恶性囊性肿瘤的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为50%、56%、36%、65%。孙思予等[15]采用超声内镜结合细针穿刺活检对23例胰腺占位病变患者进行检查，发现其诊断敏感性为83%，特异性为100%，证实超声内镜结合细针穿刺能够安全、有效地诊断胰腺占位病变，弥补了单纯超声诊断胰腺肿瘤的缺陷。此外，超声引导下细针穿刺活检不仅能对胰腺肿瘤进行定位诊断，而且能抽取囊性肿物内的液体进行肿瘤标志物测定，或对实性或囊实性肿物进行病理切片，进而对肿瘤做出定性诊断[16]。3.2.2CT：CT具有良好的密度和空间分辨率，是目前诊断胰腺良性肿瘤的主要影像学方法，CT平扫和增强扫描能够对多数胰腺肿瘤做出诊断。CT能较好地鉴别诊断胰腺少囊多室型浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤，胰腺少囊多室型浆液性囊腺瘤CT表现为间隔将肿块分为多个囊或多个室，并伴有中央钙化；胰腺粘液性囊腺瘤CT表现为肿块形态光滑，有或无间隔，并伴囊壁钙化[17]。螺旋CT薄层动态增强扫描能够清楚地显示较小的胰腺肿瘤及其周围血管关系，并能显示病灶的局部和远处转移情况。CT三维重建可以显示整个胰管的概况，对于胰管内肿瘤的诊断有重要价值[18]。然而，对于鉴别一些微小肿瘤的良恶性和判断是否发生远处转移则需进一步行PET/CT检查[19]。张雯杰等[20]采用PET/CT显像对118例胰腺良恶性病变患者进行研究，结果发现恶性病灶延迟显像后SUVmax中位值为4.6（1.4～12.8），胰腺良性病灶延迟显像后SUVmax中位值为2.5（0.7～6.7），胰腺良恶性病灶间SUVmax差异有统计学意义（P=0）；PET/CT诊断胰腺良恶性病变的SUVmax界值为2.4。林晓珠等[21]回顾性分析了27例胰腺囊性肿瘤患者的能谱CT成像资料，发现患者年龄、症状、病灶大小、40~50keV的CT值、有效原子序数、动脉晚期碘（水）浓度和门静脉期钙（水）浓度鉴别胰腺寡囊型浆液性囊腺瘤和胰腺粘液性囊性肿瘤的准确率可达100%，提示CT能谱成像多参数联合能够准确地鉴别诊断两者。3.2.3MRI：MRI可以用来判断胰腺周围肿瘤的组织扩散，高场MRI成像速度快、信噪比高、图像分辨力高、增强对比高，对胰腺囊性肿瘤具有重要诊断价值。刘建滨等[22]回顾性分析了30例胰腺囊性肿瘤患者的MRI表现，结果提示3.0TMRI能够更好地显示胰腺囊实性肿瘤的囊灶、囊壁、间隔以及实性部分各期的动态变化，可以对术前部分肿瘤进行定性诊断。但MRI对病灶钙化的显示程度较差[23]。尽管CT和MRI诊断胰腺囊性肿瘤的敏感度和特异度相似，但MRI的亚型诊断率优于CT，能够更准确地了解胰管的情况及其与肿块是否相通。王君等[24]报道胰腺囊性肿瘤的典型MRI表现与CT表现相似，但MRI对亚型的诊断率高于CT，其中MRIMCN、IPMN、SPT的亚型正确诊断率分别为86.6%（13/15）、81.4%（22/27）、75.0%（9/12），而CT对MCN、IPMN、SPT的亚型正确诊断率分别为72.1%（31/43）、62.0%（36/58）、55.6%（15/27），两者差异有统计学意义（P0.05）。3.2.4经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）：ERCP通过对胰管造影，能直接显示壶腹部的病变以及胰管狭窄、梗阻或充盈缺损，在显示胰腺尾部病变方面具有明显的优势。由于胰腺良性肿瘤很少堵塞胰管，ERCP成功率高，造影显示清楚，有狭窄无扩张是胰腺良性肿瘤的3ERCP特征性表现。然而ERCP是一项有创性检查，当胰腺发生病变时，向胰管内注入大量造影剂会影响胰腺的正常功能。当胰管发生完全性或不完全性梗阻时，行ERCP检查可能引起继发性胰腺炎，Sigounas等[25]报道，318例患者行ERCP术后，ERCP相关胰腺炎的发生率为8.8%（28/318）。因此，除需进行经内镜胰胆管支架置入引流减压外，通常ERCP不作为诊断胰腺肿瘤的首选方法[26]。3.2.5其他：近年来，随着影像诊断技术的不断发展和提高，磁共振胰胆管造影、磁共振血管造影、数字减影血管造影等方法也逐渐用于胰腺良性肿瘤的术前诊断，但其诊断效能尚需进一步临床验证。4胰腺良性肿瘤的治疗及预后4.1手术指征：目前临床主张对胰腺良性肿瘤需早期进行手术治疗，胰腺良性肿瘤的手术治疗效果较胰腺恶性肿瘤和癌前病变好，完全切除病灶后能够达到远期生存的目的，基本不复发。对于术前取得病理诊断、且肿瘤直径3cm的胰腺浆液性囊腺瘤，若患者未出现临床症状，则可以暂时定期随访观察[11]。外科治疗胰腺良性肿瘤的原则是彻底、完整地切除肿瘤，同时最大程度地保护胰腺的内分泌和外分泌功能。胰腺属于腹膜后位器官，周围毗邻肠系膜上静脉、脾静脉等重要血管和脏器，手术难度较大，目前主要根据肿瘤的部位、术中对病灶良恶性的判断等选择恰当的手术方式。4.2手术方式4.2.1胰十二指肠切除术：胰十二指肠切除术有两种[27]：一种是1935年Wipple提出的经典胰头十二指肠切除术；另一种是1978年Traverso等提出的保留幽门的十二指肠切除术。该术式适用于胰头、钩突部较大且深在的肿瘤，其中保留幽门的十二指肠切除术在幽门下切断十二指肠，保留了胃的消化和储备功能，手术安全性较高，并可以改善患者的术后营养情况[28]，可以作为胰腺良性肿瘤的首选手术方法，但该术式存在术后发生胃排空障碍和吻合口溃疡、出血的可能。4.2.2胰腺中段切除术：胰腺中段切除术是适用于胰腺颈部或体部等中间部分的胰腺良性肿瘤的一种术式[29]。胰腺中段切除术较胰十二指肠切除术能够更多地保留胰腺的实质，最大程度地保留胰腺的内分泌和外分泌功能，减少由于过多地切除正常胰腺组织而导致的胰腺内分泌和外分泌不足的发生[30]，并提高患者的术后生活质量。但由于该术式更多地保留的正常的胰腺组织，术后胰液的分泌量较多，导致胰瘘的发生率较胰十二指肠切除术高。Du等[31]观察了36例行胰腺中段切除术及44例行胰十二指肠切除术患者，发现胰腺中段切除术患者术后胰瘘的发生率为42%，显著高于胰十二指肠切除术组的20.5%（P=0.039），而两组术后住院时间无显著差异。4.2.3胰体尾切除术：胰体尾切除术适用于胰腺体部及尾部较大的或多发肿瘤，术中可以使用吻合器以降低术后胰漏的发生率[32]。胰体尾切除术分为保留脾脏的胰体尾切除术和不保留脾脏的胰体尾切除术。位于胰尾部的肿瘤，为了保证肿瘤切除无残留，术中可以考虑同时切除脾脏。黄捷[33]对36例行保留脾脏的胰体尾切除术患者和27例行胰体尾脾脏联合切除术患者进行了比较，发现尽管保留脾脏的胰体尾切除术增加了手术难度、延长了手术时间，但两种术式在胰瘘、腹腔感染、切口感染、腹腔出血、脾梗死、脾静脉血栓形成等术后并发症上均无显著差异，并且最大程度地保留了脾脏的免疫功能，故推荐采用该术式。4.2.4胰腺肿瘤局部切除术：该术式适用于胰岛素瘤、胃泌素瘤等神经内分泌肿瘤。胰腺肿瘤局部切除术保留了足够的胰腺实质，大大降低了术后发生胰腺内分泌和外分泌功能障碍的几率。Park等[34]通过对27例胰岛细胞瘤患者研究显示，对直径4cm的胰头部肿瘤行局部切除术安全可行，但对直径4cm的胰腺良性肿瘤，则需行胰十二指肠切除术或胰体尾切除术。胰腺肿瘤局部切除术后患者发生胰漏的