结直肠肛门疾病诊疗规范

结直肠肛门疾病诊疗规范结直肠癌•【病史采集】•1．排便习惯改变和大便带血；•2．腹痛和腹部不适；•3．腹部肿块；•4．急、慢性肠梗阻症状；•5．贫血等慢性消耗性表现；•6．急性结肠穿孔和腹膜炎表现；•7．必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；•8．有无结肠癌家族史。•【体格检查】•1．全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部•肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动•度；•2．直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指•套有无染上血迹。•【辅助检查】•1．大便常规加隐血试验；•2．CEA测定；•3．钡灌肠检查；•4．纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；•5．B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；•6．CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；•7．必要时ECT检查，了解骨转移情况；•8．普外手术前常规检查。•【诊断】•根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。•【鉴别诊断】•应与以下疾病鉴别诊断：•1．慢性结肠炎、克隆病等；•2．慢性痢疾；•3．阑尾周围脓肿；•4．肠腔内良性肿瘤和息肉。•结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础•上补充后形成的。•5．Dukes'A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：•（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；•（2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；•（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。•6．Dukes'B期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移；•7．Dukes'C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：•（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；•（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。•8．Dukes'D期：癌肿已有远处转移者。•【治疗原则】•1．手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手•术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；•2．术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3•天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术•前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；•3．手术方式：•（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：•结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴•结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切•除。•直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系•膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿•距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）•经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。•（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤•负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。•（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右•半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情•况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，1～3个月后行二期切除术。•（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+•左旋咪唑、FM或FMC方案。•辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切•除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。•【疗效标准】•1．治愈：根治性切除手术，切口愈合。•2．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。•3．未愈：非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。•【出院标准】•达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。痔•【病史采集】•1．便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面•带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。•2．痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回•复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。•3．疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，•血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。•4．瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，•患者极为难受。•【体格检查】•1．肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，在•蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。•2．直肠指检：指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是要除外直肠癌和息肉。内•痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。•3．肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，再•观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大•小及部位。•【诊断】•根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：•1．内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和右•后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴•血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状•突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后•自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自•行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回•纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。•2．外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔•组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。•3．混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合•相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。•【鉴别诊断】•1．直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛•管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡，•质脆、易出血。•2．直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿童，•息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。•3．肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；后•者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。•【治疗原则】•痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非痔根治术。因此，解除痔的症状较痔的大小变化•更有意义，并被视为治疗效果的标准。•１．无症状的痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发•生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。•２．内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直•肠粘膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。•３．当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组•织外痔感染时才考虑手术。•痔治疗方法很多，可以根据病情来选择。•１．保守疗法：•（１）内服药；•（２）栓剂；•（３）熏洗剂；•（４）外用药；•（５）扩肛疗法。•２．手术疗法：•（１）枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病严重慢性疾•病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；•（２）注射法：适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，•最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度•出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治•疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）都不宜用注射治疗；•（３）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性•疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；•（４）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性•疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；•（５）切除法：适应证：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证：各•种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；•（６）冷冻法；•（７）激光切除法。•【疗效标准】•１．治愈：经治疗后，症状、体征消失，无并发症。•２．好转：经治疗后，症状、体征改善。•３．未愈：未经治疗，症状、体征无改善。•【出院标准】•达到临床治愈或好转，病情稳定者。肛裂•【病史采集】•１．疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时，粪块刺激溃疡创面的神经未梢，•立即感到肛门灼痛，但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，可持续半小•时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。•２．便秘：因肛门疼痛不愿排便，久而引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此•形成恶性循环。•３．便血：排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。•４．肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。•【体格检查】•１．全身检查；•２．局部检查：•急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，•反复发作，底深、不整齐，上端常有肥大肛乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂三联征，在晚•期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。•【辅助检查】•手术前常规检查。•【诊断】•根据排便疼痛史，有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期，既不难诊断。局部检查发现肛裂“三•联征”，则诊断明确。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应考虑可能是肠道炎性疾病（如克隆病、结•核及溃疡性结肠炎等）、肿瘤或性病的早期表现，特别是克隆病更有此特点，必要时可做活组织检•查。•【治疗原则】•治疗原则是：软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促•使创面愈合。具体措施如下。•１．保持大便通畅：口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增加多纤维食物和培养良好的•大便习惯，逐步纠正便秘。•２．局部坐浴：排粪前后用高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁，同时起到促进局部血液循环和•松弛内括约肌的作用。•３．肛管扩张：适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解除•肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很•快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。•４．手术疗法：•对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。•（１）肛裂切除术切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳头，并垂直切断部分内括约肌，使之形成一•新鲜创面而自愈。•（２）内括约肌切断术内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切•断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。•（３）后位内括约肌切断术：•１）侧位开放性内括约肌切断术；•２）侧位皮下内括约肌切断术。•【疗效标准】•１．治愈：经治疗后，症状消失，创面愈合。•２．好转：经治疗后，症状减轻。•３．未愈：未经治疗，症状无改善。•【出院标准】•达到临床治愈或好转者。