第二章中枢神经系统正文

打印日期：12/21/2019，文件名：157689797284317/82第二章中枢神经系统张雪林全显跃中枢神经系统包括脑和脊髓，深藏在骨骼包围的颅腔和椎管内，一般物理学检查不易达到，影像学检查具有重要意义。不同的检查技术对不同性质的疾病的诊断作用不同，在应用中要恰当选择。X线平片能显示颅骨和脊柱的骨质改变，对颅内和椎管内病变的显示能力极其有限。血管造影虽能对颅内占位性疾病提供大致的定位和初步的定性诊断作用，但其创伤性限制了它的广泛应用，目前多用于少部分血管性疾病的诊断和介入治疗上。脊髓造影显示椎管内疾病的作用已被MRI取代。CT的优势在于颅内，可解决大部分疾病的诊断。MRI可以较CT提供更多的疾病信息，尤其对后颅窝和椎管内病变的显示更有优势。CTA、MRA能显示脑血管的主干及较大分支，对脑血管疾病起到筛选和初步诊断作用。MR弥散成像、灌注成像、波谱分析以及CT灌注成像等功能成像技术，对中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断已展示出更广阔的应用前景。第一节正常影像学表现一、正常X线表现（一）头颅平片头颅平片常规选用的位置有后前位和侧位。有时根据病变部位和病变性质，还可选用切线位、颏顶位及透视下点片。1．头颅大小与形状生长发育时期的头颅大小与形状变化较大，仅做一般观察，多无病理意义。2．颅骨骨质、密度与结构成人颅骨分为颅内板、外板和板障结构，内外板为密质骨，X线片上为线状致密影，板障位于二者之间，内含骨小梁和板障静脉，显示为细颗粒状低密度影。颅骨的厚度因种族、性别、年龄和个体的影响而有很大差异。儿童的颅壁较薄，在6岁以前，常不能区分内外板结构。老年女性的额骨可呈现对称或不对称结节状或弥漫性额骨内板增生。额顶部、枕粗隆部颅板较厚，以颅外板最明显，颞骨和枕骨鳞部以及额骨垂直部则较薄。顶骨有时可见到顶骨孔，内有导静脉通过，大小不一，无临床意义。3．颅缝与囟门原始颅骨在膜性基质上分化出额骨、顶骨、颞骨、枕骨多个化骨核，各个化骨核之间的间隙细者为缝，大者为囟。新生儿有六个囟门，居顶骨四角，在顶骨中线者称为前后囟门，在两侧下外方者称前后外侧囟门。囟门在X线片上表现为边缘比较清楚的透明区，而颅缝则显示为透明线影。在后前位片上，可见矢状缝位于颅骨中线，人字缝由其后方向两下外侧走行，颞鳞缝呈短线状，由外上斜向内下。冠状缝在此位置显示不清。在侧位片上，冠状缝和人字缝自上向下，枕骨乳突缝为人字缝向下的延续，顶骨乳突缝则由人字缝下部向前延伸（图2-1-1）。有时在人字缝顶端，枕骨与顶骨出现轻度重叠或分离，勿误认为骨折。额缝位于额骨中间呈直线状，生后六个月内X线片上可以显示，2岁开始闭合，但是约有5%打印日期：12/21/2019，文件名：157689797284318/82左右的成人终生不闭合。颅缝在颅外板多呈锯齿状，内板较平直。新生儿的颅缝宽约1mm，30岁左右颅缝开始闭合，闭合速度因人而异。闭合后的颅缝边缘硬化，为正常表现，但是在儿童颅缝周围出现硬化，多为提前闭合征象。在后囟门附近和人字缝之间，有时可见到缝间骨（Worm骨），数目和大小不定，多无病理意义，在脑积水、成骨不全和颅骨锁骨发育不全等疾病中常常见到。图2-1-14．颅壁压迹（1）脑回压迹：脑回压迹为脑回压迫颅内板，使局部骨质变薄，所显示的圆形或卵圆形的密度减低区，数目不定。在囟门闭合前后的发育期，脑组织发育较快，脑回压迹较为显著，成人压迹浅，数目少。（2）脑膜中动脉压迹：脑膜中动脉压迫颅内板，显示为条状透亮影。压迹起于中颅凹，分为前后两支，前支较清楚，居冠状缝稍后，后支较细小，常显示不清。（3）蛛网膜颗粒压迹：蛛网膜颗粒压迫颅内板显示为边缘锐利且不规则的密度减低区，对称性地分布于额顶骨矢状窦的两旁、距中线2~3cm的范围内。压迹大小不定，直径多在0.5~1.0cm之间，但有时可达数厘米。压迹有时较深，甚至累及板障和颅外板，形成薄的骨性突起或骨质缺损。大的压迹需要与颅骨破坏相鉴别。（4）板障静脉压迹：板障静脉为颅骨板障内的营养静脉，其压迹呈粗细不均匀的树枝状或网状排列，走行方向不一，可跨越颅缝，多见于颅顶骨。压迹在10岁以前很少出现，随年龄增长，出现的机会增多且明显。（5）导静脉压迹：导静脉贯穿于颅骨，沟通颅内外血流。常见的导静脉在乳突后方导入乙状窦，侧位片上表现为短小弯曲的管状低密度影。5．颅底在颅骨侧位片上，前、中、后颅凹位置从前向后依次呈阶梯状下降，颏顶位片上则可显示出颅底的全貌。（1）前颅凹：侧位片上前颅凹底位置较高，在鼻腔和眼眶的上方，蝶骨平面与筛板呈直线状致密影，由鞍结节向前延伸至额窦后缘。20°后前位片上眶顶常有横行致密线影，为额骨水平部的脑回间嵴，中线有较为致密的鸡冠。蝶骨小翼位于眼眶内，呈横行三角形，密度较高，其外下方为眶上裂。（2）中颅凹：侧位片上中颅凹底呈下突的弧线状致密影，轮廓清楚，中央区域为蝶鞍和蝶窦，两侧凹部较鞍底平均低1.5cm，后界为岩骨嵴部。在颏顶位可以较好地显示中颅凹底内的破裂孔、卵圆孔和棘孔等结构。（3）后颅凹：位置最低，在侧位片上，枕骨斜坡由鞍背向下向后延伸，止于枕骨大孔前缘，后颅凹通过枕骨大孔和椎管相连。后下为枕骨，突向下方，枕内粗隆骨质较厚。（4）蝶鞍：蝶鞍位于颅底中央，前为鞍结节，后以鞍背为界。侧位片可以清晰地显示蝶鞍的大小、形态及骨质结构。正常蝶鞍前后径的最大距离7~16mm，平均11.7mm，深径最大值为7~14mm，平均9.5mm。正位片上鞍底呈平台状，宽度8~20mm，平均15mm。打印日期：12/21/2019，文件名：157689797284319/82蝶鞍的形状有椭圆形、扁平形和圆形，鞍背与枕骨斜坡相连续，其厚度差别较大。老年性骨质疏松可引起鞍背的密度减低，轮廓模糊。鞍底光滑而且规整，呈一条弧线状致密影，厚薄与蝶窦的发育有关（图2-1-2）。图2-1-2（5）岩骨与内耳道：后前位片可在眼眶内观察到岩骨与内耳道。内耳道呈管状、壶腹状或喇叭状，最大宽径10mm，平均宽径5.5mm。两侧内耳道宽径约有1/3不对称，但大小差值不超过0.5mm。6．颅内非病理性钙化（1）松果体钙化：在侧位片上位于鞍背上端后上方约3cm处，后前位片居于中线，呈斑点状，大小不一，平均直径约5mm。成人显影率达40%。其位置较为恒定，是较好的定位标志，可根据其移位的方向判断颅内血肿或肿瘤的大体位置。（2）大脑镰钙化：后前位片显示清楚，位于中线，呈带状或三角形致密影。出现率约为10%。（3）床突间韧带钙化：侧位片显示清楚，为蝶鞍前后床突间的韧带钙化，呈带状高密度影，使蝶鞍呈“桥形”。出现率约4%。（4）侧脑室脉络丛钙化：为脉络丛血管壁及其周围的结缔组织退变后钙盐沉积所致。多在侧脑室三角区对称出现，出现率低于0.5%。（5）其他：少数情况下还可见到基底节区、小脑齿状核、颈内动脉虹吸段、小脑幕、岩床韧带以及硬脑膜的局限性钙化。（二）脑血管造影1．动脉期（1）颈动脉系统：颈总动脉约在第四颈椎水平分为颈外动脉和颈内动脉两支。1）颈内动脉：颈内动脉在颅内有数个弯曲总称虹吸部，分五段，分别为岩骨段、海绵窦段、前膝段、床突上段和终段。侧位片上，颈内动脉呈“C”形虹吸弯曲。在前膝段先向前发出眼动脉，继而分出脉络膜前动脉及后交通支向后走行，最终分为大脑前、中动脉。前后位片上，虹吸部位于眼眶内侧，向上为颈内动脉的分支，终段与大脑前、中动脉之间形成“T”形关系（图2-1-3）。图2-1-32）大脑前动脉：分五段，为水平段、上行段、膝段、胼周段和终段。侧位片上，大脑前动脉发出眶额动脉、额极动脉和胼缘动脉。前后位片上，大脑前动脉上行一段居颅中线，在水平段和上行段之间向对侧发出前交通动脉，连接两侧的大脑前动脉。3）大脑中动脉：亦分五段，分别为水平段、回转段、侧裂段、分叉段和终段。侧位片上大脑中动脉在侧裂段分出额顶升支（包括前中央动脉、中央动脉和顶前动脉）。前后位片上大脑中动脉位于外侧，分支相互重叠。4）颈外动脉：与头颅相关的主要有脑膜中动脉、颞浅动脉及枕动脉三大分支。（2）椎—基底动脉系统：打印日期：12/21/2019，文件名：157689797284320/821）椎动脉：起自锁骨下动脉，经颈椎横突孔上行，通过枕骨大孔在延髓腹侧入颅，在桥脑下缘两侧椎动脉汇合成一条基底动脉。汇合前两侧椎动脉分别发出小脑后下动脉。2）基底动脉：在桥脑腹侧上行，沿途发出小脑前下动脉、内听动脉、桥脑动脉及小脑上动脉，在后床突上方分出两条大脑后动脉。3）大脑后动脉：为基底动脉的终支，向后分出颞支和枕支。2．微血管期此期动脉排空静脉尚未充盈，对比剂存留在微血管内，在一定程度上反映了脑皮质的形态和脑实质的血液供应情况。3．静脉期脑静脉分为浅、深静脉，它们在皮质下相互交通形成丰富的静脉网。（1）浅静脉：包括大脑上、中、下静脉，分别汇入上矢状窦、海绵窦、横窦、岩上窦和岩下窦，其间有吻合静脉相沟通。（2）深静脉：纹丘静脉和透明隔静脉在室间孔后缘汇合成大脑内静脉，两侧的大脑内静脉以及基底静脉在松果体的后方汇合成大脑大静脉。后者与下矢状窦相连终于直窦。（3）静脉窦：上矢状窦入窦汇，下矢状窦入直窦，最后引流入颈内静脉。（三）脊柱平片脊柱常规检查位置有正位（前后位）、侧位和斜位。正位片上，椎体呈长方形，从上向下依次增大，中央部分由骨小梁构成，四周围以骨皮质，轮廓光滑。椎体两侧有横突影，横突内侧可见环状致密影为椎弓根的横断面。在椎弓根的上下方可见上下关节突的影像。椎弓由椎弓根和椎板构成，椎板向后融合成棘突。棘突投影于椎体中央的偏下方，大小形状各异，但是各棘突连线须在一条直线上。侧位片上，脊柱存在生理性弯曲，颈、腰椎向前突，胸椎向后突。椎体亦呈长方形结构，椎弓居其后方。椎体和椎弓围成椎管，容纳脊髓，位于椎体后方呈半透明区。上下关节突起源于椎弓根，上关节突与上一椎体的下关节突构成椎小关节。颈胸椎的椎小关节在侧位上显示清楚，腰椎的椎小关节在正位及斜位片上显示清楚。邻近两椎体之间为椎间隙，有椎间盘居于其中，呈半透明状态（图2-1-4）。图2-1-4双斜位片上，不同的部位显示的内容有所不同。在颈椎，主要显示椎间孔的大小形态、钩突关节以及椎小关节等结构。在腰椎，则主要显示椎小关节以及椎弓狭部有无不连接的情况。需要注意以下结构：①环枢关节：在正位开口位片上，齿状突居中，环椎侧块至齿状突两边缘的距离相等，侧块与枢椎上关节面间隙左右对称，枢椎棘突尖部指向齿状突中轴线。外伤后上述解剖关系可能发生变化，出现环枢关节的前后、左右或旋转半脱位。②钩突关节：颈椎椎体上面后外侧缘有一骨性突起称为钩突，与上一椎体的后下缘形成钩突关节。在正位和斜位片上显示清楚。其外方和后外方分别与横突孔和椎间孔相邻近，钩突增生将影响到椎动脉和臂丛神经根，出现椎动脉和臂丛神经受压症状。打印日期：12/21/2019，文件名：157689797284321/82（四）脊髓造影脊髓造影是将对比剂通过穿刺注入脊蛛网膜下腔，为诊断椎管内病变的一种方法，目前多为MRI和MR脊髓造影（MRU）所替代。脊髓造影正位片上，对比剂在椎管内呈柱状，脊髓影较淡，两旁有窄带状致密影，为蛛网膜下腔，对比剂柱的宽度代表蛛网膜囊的宽度，对比剂柱在颈腰段较宽，骶管区呈圆锥状。对比剂柱两侧缘可见对称排列向外突出的近似三角形的致密影，为神经根囊。在腰段于对比剂柱内可以显示出多条平行的密度较淡的马尾神经影。侧位片上，对比剂柱在椎间隙后方呈轻度凹陷，一般凹陷程度小于2mm，在下腰部，凹陷可达2~4mm。二、正常声像图表现（一）前囱检查可获得一系列冠状和矢状基本断面。其中有：①通过额叶的斜冠状断面，可见额叶、大脑纵裂、前颅窝内面硬膜和额骨或蝶窦。②通过侧脑室前角斜冠状断面，可见大脑纵裂、胼胝体、侧脑室前角、尾状核头部、透明隔腔。③通过侧脑室体部冠状断面，可见侧脑室体部、尾状核体部、第三脑室、室间孔、丘脑。④通过侧脑室三角区的冠状断面，可见到侧脑室三角区、脉络丛、小脑。⑤通过枕叶的斜冠状断面，可见大脑枕叶、大脑纵裂。⑥正中旁矢状断面（通过侧脑室），可见全部侧脑室（包括前角、体部、枕角、颞角及三角区），尾状核。若移动