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1第二章细菌性食源性疾病第一节细菌性食源性疾病概述一、定义细菌性食源性疾病是指由于食用或饮用了被致病菌或其毒素污染的食物或饮料引起的一类疾病。细菌性食源性疾病具有明显的季节性，每年的5-10月份最为多见，发病率较高而病死率较低。引起细菌性食源性疾病的病原菌沙门氏菌、致泻性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌、变形杆菌、肉毒梭菌、蜡样芽孢杆菌、产气荚膜梭菌、小肠结肠炎耶尔森菌、单增李斯特菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌等。二、流行病学1、传染源传染源主要来自病人、带菌者、病畜和病禽等。食物在宰杀或收割、运输、储存、销售等过程中通过空气、土壤、水、食具、患者的手或排泄物污染。肉、鱼、蛋和奶等动物性食品最易被污染，导致食用者发生食源性疾病。2、传播途径通过摄食被细菌或其毒素污染的食物或水传播，不同的细菌可通过不同的食物传播。3、易感人群普遍易感，一般不产生病后免疫力，可重复感染。三、临床表现根据临床表现可以将细菌性食源性疾病分为胃肠型和神经型两类。1、胃肠型食源性疾病典型表现恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻等胃肠炎症状。有腹部不适，上、中腹持续或阵发性绞痛。腹泻症状轻重不一，每日数次至数十次，多为黄色稀便，水样便、粘液或脓性边，肠出血性大肠埃希菌、志贺菌等可引起血性腹泻。吐泻严重者可出现口干、舌燥、眼眶下陷等脱水现象，血压下降、酸中毒，甚至休克、死亡。病程一般较短，一般1-3日可恢复，免疫力低下者也有因多器官功能衰竭而导致死亡。2、神经性食源性疾病起病突然，短者2小时，长者8-10天或更长，多为12-36小时。潜伏期越短，病情越重。以神经系统症状为主。早期恶心、呕吐、全身乏力、头痛、头晕等，继而出现视力减弱、视力模糊、瞳孔放大、眼肌麻痹等。中毒严重者因延髓麻痹出现吞咽困难、耳鸣、耳聋、呼吸困难，顽固性便秘或腹胀等。病程长短不一，通常4-10日可恢复，语言和吞咽障碍可先行消失，而眼肌麻痹则需要较长时间才能恢复。一般无后遗症。2主要肉毒梭菌毒素引起。四、诊断依据符合细菌性食源性疾病的流行病学特点和临床表现。根据实验室检验，从可疑食品或病人的呕吐物、粪便等检验样品中检出能引起与该病临床症状表现相一致的病原菌或毒素。病人血清的凝集效价，恢复期应比初期有所升高（一般约升高4倍）。五、治疗原则对胃肠型食源性疾病患者进行对症治疗和抗菌治疗。及时纠正水与电解质紊乱及酸中毒。高热者用物理降温或退烧药。通常毋须用抗菌药物，可以经对症疗法治愈。对重症者应及时选用抗菌药物。对神经型食源性疾病患者进行抗毒素治疗、对症治疗和化学治疗。用催吐、洗胃等方式以促使毒物排出。及时注射抗毒素，在起病后24小时内或瘫痪发生前注射最为有效。近年有人采用盐酸胍胍以改善神经肌肉传递功能，增加肌张力，缓解中毒症状。六、预防和控制加强卫生监督管理，对食品生产源头、加工环节、流通与消费领域各环节加强监管，以防止食品污染。加快食品标准的制（修）订过程，特别是食品加工过程的各重要环节标准的制定，并应加大实施力度。同时，应健全食品安全方面的立法，使食品安全管理真正纳入法制化轨道。开展食源性疾病管理的网络建设，加强食源性疾病和与食源性疾病有关的致病因素的主动监测，包括了解在人类、动物、食品和环境中特定病原体的存在及其危险性、对食源性疾病的暴发和散发病例的调查、核对和解释所获得的资料，取得有效的证据以及进行快速而有效的信息传递。提高相关监测人员的知识水平和实验室检测能力，尤其是提高对新致病因素的检测能力。大力开展群众性卫生宣传教育。加强对公众有关食品微生物污染相关知识的宣传教育，鼓励出版一些食品卫生方面的指南，向社会提供必需的预防微生物污染的手段。提倡健康饮食、卫生饮食。使群众配合、参与食品安全管理工作。一旦发生或察觉食源性疾病暴发流行迹象，应立即报告当地卫生行政部门和公共卫生专业机构，以便上述机构能及时进行调查、分析、制定相应防疫措施，及早控制疫情。第二节常见的食源性疾病非伤寒沙门菌感染葡萄球菌中毒大肠埃希菌感染肉毒梭菌芽孢杆菌毒素中毒副溶血性弧菌感染3蜡样芽孢杆菌中毒椰毒假单孢菌酵米面亚种食物中毒创伤弧菌感染河弧菌感染溶血性链球菌感染变形杆菌感染产气荚膜梭菌1950年首次在挪威报告，以后类似的食物中毒在许多国家都有报告。在细菌性食物中毒中，蜡样芽孢杆菌食物中毒是比较常见的。据我国食品污染物和食源性疾病监测网络统计，2003年，蜡样芽孢杆菌引起的食物中毒为细菌性食物中毒的第四位，而实际数据很可能远大于各国官方报道，并且有增长的趋势。一、病原学蜡样芽胞杆菌为革兰氏阳性大杆菌，大小为1-1.3×3-5μm，兼性需氧，形成芽胞，芽胞不突出菌体，菌体两端较平整，多数呈链状排列，与炭疽杆菌相似。部分蜡样芽孢杆菌可产生肠毒素。肠毒素只在食品中的细菌呈指数生长期时才会产生，在生长平衡期毒素浓度达最高。肠毒素有耐热和不耐热之分。引起呕吐型综合征的被认为是耐热肠毒素，引起腹泻型综合征的是不耐热肠毒素。二、流行病学1、季节性全年均可发病，夏秋季高发。2、传染源蜡样芽胞杆菌在自然界广泛分布，常存在于土壤、灰尘和污水中，植物和许多生熟食品中常见。已从多种食品中分离出该菌，包括肉、乳制品、蔬菜、鱼、土豆糊、酱油、布丁、炒米饭以及各种甜点等。谷物制品是最常见的引起蜡样芽孢杆菌中毒危险食品。美国的炒米饭是引发蜡样芽胞杆菌呕吐型食物中毒的主要原因。在欧洲大多由甜点、肉饼、色拉和奶、肉类食品引起；在我国主要与受污染的米饭或淀粉类制品有关，其他乳及乳制品、肉类制品、蔬菜、马铃薯、甜点心等也有报道。3、传播途径引起中毒的食品常于食用前由于保存温度不当，放置时间较长，使食品中污染的蜡样芽胞杆菌得以生长繁殖，产生肠毒素引起中毒。也有在可疑食品中找不到芽胞杆菌而引起食源性疾病的情况，一般认为是由于蜡样芽胞杆菌产生的热稳定性毒素所致。蜡样芽孢杆菌中毒4当摄入的食品中蜡样芽胞杆菌数量大于106CFU/g时常可导致食源性疾病。三、临床表现蜡样芽孢杆菌中毒在临床上可分为呕吐型和腹泻型两类。呕吐型发病时间早一些，进食后30min至6h开始发病。中毒症状以恶心、呕吐为主，偶尔有腹痉挛或腹泻等症状，病程不超过24小时。这种类型的症状类似于由金黄色葡萄球菌引起的食源性疾病。腹泻型的潜伏期为6-15小时，症状以水泻、腹痉挛、腹痛为主，有时会有恶心等症状，病程约24小时，这种类型的症状类似于产气荚膜梭菌引起的食源性疾病。四、诊断依据符合本病的流行病学特点与临床表现。从可疑食品中检出蜡样芽胞杆菌数量大于106CFU/g。至少从两名患者的粪便或呕吐物中分离出与可疑食品分离株相同生化反应或血清型的蜡样芽孢杆菌。五、治疗原则停止使用可疑食品，多饮水，一般不需要抗生素治疗。腹泻较重者可到医院就诊。六、预防和控制做好食品的冷藏和加热，该菌污染的食品一般无腐败变质的异味，不易被发觉。因此，剩饭、剩菜在使用前一定要再加热。注意食品的贮藏和个人卫生，防止尘土、昆虫及其他不洁物污染食品。剩饭、剩菜应放在15摄氏度以下低温保存。椰毒假单胞菌酵米面亚种椰毒伯克霍尔德菌酵米面亚种椰毒伯克霍尔德菌椰毒假单孢菌酵米面亚种菌的食物中毒又称臭米面中毒或酵米面中毒。中毒者虽不多，但病死率高达40~100%。主要在我国东北地区农村偶然发生的一种食物中毒，近年来，广西、云南、四川、湖北等地也有发生。一、病原G-小杆菌。本菌抵抗力较弱，56℃加热5min即可被灭活。对各种常用消毒剂抵抗力也不强，使用常用的浓度消毒剂（煤酚皂溶液、苯酚、苯扎溴胺、乙醇）都可在短时间内杀死。该菌对磺胺加甲氧苄氨嘧啶、四环素、多西环素、萘定酮酸敏感，对卡那霉素耐药。该菌能产生米酵菌酸和黄毒素。米酵菌酸易溶于乙醚、石油醚、氯仿、甲醛等有机溶剂以及碱性水溶液，难溶于水。米酵菌酸耐热，一般烹调方法不能破坏其毒性，但对日光和氧化剂敏感，日晒两日后可去除94%以上。椰毒假单孢菌酵米面亚种食物中毒5对大鼠、小鼠和狗有很强的毒性，对细胞产生毒性，损害人的肝、脑、肾等器官。是引起酵米面变质、银耳中毒的致病物质。黄毒素是一种水溶性毒素，其毒性比米酵菌酸低，具有抗生素的性质，能抑制大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、伤寒沙门菌。二、流行病学发病季节椰毒假单胞菌酵米面亚种食物中毒多发生在夏、秋季节。因潮湿、阴雨天气，再加上储存不好，椰毒假单胞菌在食物中大量地生长繁殖，吃了这种食物就会发生中毒。传染源发酵玉米面制品、变质鲜银耳及其他变质淀粉类制品是引起中毒的主要原因。常见的食品有糯米面汤圆、吊浆粑、小米或高粱米面制品、马铃薯粉条、甘薯淀粉等。传播途径污染了椰毒假单胞菌酵米面亚种的食品制成后，晾晒不干含水分，第一次食后储藏多日。如果此时温度较高、湿度较大，pH值适宜，椰毒假单胞菌酵米面亚种将产生足以引起中毒的大量米酵菌酸，食用这类食品即可引起发病。三、临床表现潜伏期2-72小时，一般在2-12小时最多。食用量与发病有关，进食少者发病轻，多则病重。一般发病症状最早出现胃部不适，恶心呕吐，腹胀、腹痛等。呕吐时初为食物或黄绿色水样物，有的呈咖啡样物。肝脏损害多发生在中毒后3-5日，表现为全身皮肤明显黄染和肝大、有压痛，肝功能随病情发展而明显变化。重者出现以急性或亚急性重型肝炎样的病变过程，导致肝性脑病，是致死原因之一。此外，心血管系统、神经系统、泌尿系统都受到损害，出血倾向较多见，皮肤和消化道粘膜均可见出血点，有时还有呕血、便血。四、诊断依据符合本病的流行病学特点与临床表现。从可疑中毒食品中分离到椰毒假单胞菌酵米面亚种。从可疑中毒食品中检出椰毒假单胞菌酵米面亚种的代谢产物-米酵菌酸。五、治疗原则目前尚无有效的治疗方法一般采取催吐排出毒素和对症治疗措施。六、预防和控制严格控制银耳的栽培技术和商品监测。对银耳生产经营者，尤其是银耳培植专业户，要加强宣传教育，严禁出售变质银耳。不食用变质银耳。存放时要通风、防潮、发好的银耳要充分漂洗，摘除银耳的基底部。6改善不卫生的饮食习惯，家庭制备发酵谷类食品时，要保持卫生，勤换水；磨浆后要及时晾晒或烘干；储藏要通风防潮，不要直接接触土壤以防污染。产气荚膜梭菌是引起气性坏疽和食物中毒的主要病原菌，可引起典型的食物中毒暴发。在美国该菌引起的食源性疾病占细菌性食物中毒的30%。一、病原学产气荚膜梭菌又称魏氏梭菌，一种革兰氏阳性、产生芽胞、严格厌氧及形成特殊荚膜的梭状杆菌。本菌致病物质包括外毒素、肠毒素和荚膜，目前至少鉴定出20余种不同的产气荚膜梭菌的毒素。到目前为止,已发现的外毒素有α、β、γ、δ、ε、η、θ、ι、κ、λ、μ、ν12种。但以α、β、ε、ι这4种外毒素最为主要。根据产气荚膜的4种主要毒素，可将产气夹膜梭菌分成A、B、C、D、E5个毒素型。5型中对人致病的主要是A型和C型，A型最常见，引起气性坏疽和胃肠炎型食物中毒；C型能引起坏死性肠炎。其他各型对人没有致病性。A型产气荚膜梭菌产生一种在生物医学上具有重要意义的毒素，即肠毒素（CPE），该毒素致病性很强，CPE是一种对热和链霉蛋白酶敏感的蛋白。二、流行病学1、季节性多发生在夏秋季。2、传染源产气荚膜梭菌广泛分布于环境中，人和动物的肠道内均有一定数量的产气荚膜梭菌。细菌的芽孢长期存在于土壤和其他受到人和动物粪便污染的地方。引起食源性疾病的食品大多是畜禽肉类和鱼类食物，牛奶也可因污染而引起中毒。3、致病原因被耐热性A型产气荚膜梭菌污染的肉、禽等生食品，虽经烹制加热，芽胞不仅不死灭，反而由于受到“热刺激”。在较高温度长时间（即缓时冷却）储存的过程中芽胞发芽，生长、繁殖，同时产生肠毒素，聚集于芽胞内。当菌体细胞自溶和芽胞游离时，肠毒素将被释放出来，通过与敏感细胞表面上的特异受体结合而发生致病作用。此外不少熟食品，由于加温不够或熟后污染而在缓慢的冷却过程中，细菌繁殖体大量繁殖并形成芽胞产生肠毒素，人们在误食了这样的熟肉或汤菜，就有可能发病。