健康档案信息在社区慢病防治管理中的应用

健康档案信息在社区慢病防治管理中的应用四平市北市场社区卫生服务中心李中祥内容概述居民健康档案的目的居民健康档案的利用居民健康档案在高血压防治中的作用概述居民健康档案的建立对象居民健康档案的组成内容居民健康相关信息居民健康信息的意义影响健康的主要因素社区卫生服务的信息需求概述居民健康档案的建立对象健康档案是指一个人从出生到死亡整个生命过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。建立居民健康档案的对象为辖区内实际居住的所有人员。概述居民健康档案组成内容主档案部分：包括家庭基本情况和个人基本情况两部分子档案部分：是指社区卫生服务中心在掌握居民基本情况后为其开展的各项疾病防治和预防保健工作的情况概述居民健康相关信息——家庭基本情况——个人基本情况、——出生信息（出生率，出生婴儿健康状况）、儿童、妇女、老龄人口——行为危险因素信息（吸烟，饮食，静坐）——疾病信息（高血压、糖尿病、肿瘤患病率，发病率等）——残疾人群信息——死亡信息（死亡率）概述居民健康信息的意义——死亡信息—反映过去人群的总体健康状况——疾病信息—反映现在人群的总体健康状况——危险因素信息—预示将来人群的总体健康状况概述影响健康的主要因素——环境因素（物理，化学，社会，经济，文化等）——生活方式（行为危险因素）——精神因素（精神紧张）——医疗卫生服务（医疗设施，政策和利用等）——生物遗传概述社区卫生服务的信息需求——决策：社区人群结构和健康状况社区人群的主要健康问题——服务：正常人群，高危人群，患病人群重点服务人群——服务对象：社会环境的变化个体健康状况随时间的变化居民健康档案的目的背景——传染性疾病得到有效控制，慢性非传染性疾病问题显突出来——人民生活水平提高，对健康需求越来越高——卫生服务模式改变，社区卫生机构功能转变居民健康档案的目的面临的问题（或社区疾病防治的切入点）——社区有哪些主要健康问题？——社区有那些需要提供医疗保健服务的人群？——什么是优先要控制的疾病？——社区需要配置多少卫生资源？——如何评价社区疾病防治效果？居民健康档案的目的需要基本的信息（社区诊断）——死亡监测（过去的健康状况）——疾病监测（现在的健康状况）——行为危险因素监测（将来的健康状况）——专题调查（特殊健康问题）居民健康档案的目的居民健康档案是一个以人群为基础的社区健康信息系统——以人群为基础：对象为全社区的居民——社区：信息收集的范围——健康信息：信息收集的内容居民健康档案的目的居民健康档案是社区开展疾病（慢性非传染性疾病）预防和控制的信息平台——社区：使用者——疾病的预防和控制：用途——信息平台：为卫生服务提供信息居民健康档案的目的居民健康档案是以健康相关问题为中心，以入户个体访谈形式的调查——健康相关问题：不仅仅是疾病信息——入户个体访谈形式：主动性调查，信息是自报的居民健康档案的利用社区慢性病预防和控制——社区诊断——社区综合防治规划制定——社区疾病和危险因素的流行监测——社区干预——社区综合防治的评价居民健康档案在社区诊断中利用社区诊断——确定社区主要公共卫生问题——探索可能的原因和影响因素——确定社区综合防治优选项目——确定社区重点干预对象和原因居民健康档案在社区诊断中的利用问题的原因和因素重点人群问题确定优选项目重要原因居民健康档案人口学患病信息行为信息环境信息居民健康档案在社区诊断中利用社区诊断的作用–识别社区居民中主要死因–识别社区居民中主要的慢性疾病–识别社区居民中主要不良生活方式–识别社区居民中健康意识–识别社区居民中的健康环境居民健康档案在社区诊断中利用社区综合防治规划制定——规划制定的原则：综合性—多部门参与，多样化措施计划性—综合防治的有序性科学性—循证基础可评价性—重视基础信息和过程信息针对性—针对主要公共卫生问题制定目标动机因素确定部门健康公共卫生促成因素确定人群信息问题激励因素干预方法评价方法规划制定社区综合防治规划制定居民健康档案在社区诊断中利用社区疾病和危险因素流行监测——通过系统的收集有关信息，有序的汇总和管理这些信息，分析，解释，评价这些信息。——目的：描述疾病模式，确定主要卫生问题确定疾病的危险因素和高危人群评价干预效果居民健康档案在社区诊断中利用社区疾病和危险因素流行监测——居民健康档案用作监测的特点：粗略估计社区疾病的人群分布和动态变化情况估计社区危险因素流行现状和动态变化情况居民健康档案在社区诊断中利用社区疾病和危险因素流行监测——居民健康档案的优势和不足（和其他疾病监测比较）：优势：一定范围的人群全覆盖（抽样的问题）信息综合性可直接用于社区卫生服务居民健康档案在社区诊断中利用社区疾病和危险因素流行监测——居民健康档案的优势和不足（和其他疾病监测比较）：不足：启动时资源投入较多信息连续，但时效较差居民健康档案在社区诊断中利用社区干预指充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，针对不同目标人群，在不同场所开展疾病防治和健康促进活动，通过改变生活方式和生活环境，使个体和社区增强控制影响健康因素的能力，以创造有利于健康的环境，预防疾病，提高健康水平。居民健康档案在社区诊断中利用社区干预——社区干预的特点：一体化干预（多因一病，一因多病）一级，二级，三级预防结合多部门，多策略居民健康档案在社区诊断中利用一级预防：具有行为危险因素的人群识别形成行为危险因素原因的识别确定社区主要的行为危险因素确定社区目标干预人群确定行为危险因素干预场所制定和实施行为危险因素干预的策略干预人群信息跟踪居民健康档案在社区诊断中利用二级预防：高危人群的识别高危人群病因学分析筛查条件的评估筛查对象确定制定和实施疾病早发现筛查方案筛查对象信息跟踪居民健康档案在社区诊断中利用三级预防：目标患病人群的识别目标患病人群病因识别患者健康促进方案制定患者医学照顾随访患者信息跟踪居民健康档案在社区诊断中利用社区综合干预评价远期效果评估需求评估计划制定居民健康档案计划执行过程评估近期效果评估社区综合干预评价需求评估健康问题的严重程度政府关注市民关注社会资源卫生资源社会可利用资源可行性政策可行性技术可行性社区综合干预评价过程评估：干预活动开展情况目标人群范围波及范围目标人群满意度工作质量社区综合干预评价近期效果：知、信、行改变远期效果：疾病和死亡得到控制慢病社区综合防治做什么？–围绕重点慢病防治（高血压、糖尿病、伤害、肿瘤）怎么做？–高血压防治方案–糖尿病防治方案社区居民健康档案在高血压防治中的应用高血压流行病学我国高血压流行的特点“三高”患病率高、死亡率高、残疾率高“三低”知晓率低、治疗率低、控制率低患病率高患病率高，患病人数众多2002年“中国居民营养与健康状况调查”成人高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。青岛市15岁以上人群高血压患病率37.7%青岛市35岁以上高血压患者超过100万死亡率高、残疾率高靶器官受损普遍，并发症危害严重因高血压导致脑卒中的患者有近150万人/年，死亡率为120万/年。全国目前有脑卒中患者约500～600万；由此而致残致死者为世界之最。高血压的危害位置常见并发症心冠心病、左心室肥厚，心脏扩大和心力衰竭脑一过性脑缺血、脑卒中（缺血性和出血性）肾肾小动脉硬化、肾萎缩和肾功能不全周围血管动脉粥样硬化眼眼底出血、失明高血压的危害“三低”1991年2002年知晓率26.6%30.2%治疗率12.2%24.7%控制率2.9%6.1%我国高血压流行的其他特点发病率北方高于南方35岁以前男性高于女性，35岁以后女性高于男性农村高血压患病率上升迅速，城乡差距已不明显。年轻人比老年人患病率增加趋势更加明显高血压的危险因素超重、肥胖过量饮酒膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质吸烟、暴饮暴食、脂肪摄入过多、缺少运动和精神压力过大高血压防治对策高血压社区防治策略指充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，针对不同目标人群，在不同场所开展疾病防治和健康促进活动，通过改变生活方式和生活环境，使个体和社区增强控制影响健康因素的能力，以创造有利于健康的环境，预防疾病，提高健康水平。高血压防治对策高危人群和全人群相结合一般人群：大众宣传和健康促进为手段的综合干预，培养或保持健康的生活方式。高危人群：建立健康的环境，改变不良生活方式，采取有针对性的干预措施，提高人群高血压筛捡，防止或延缓疾病发生。疾病人群：采取病人管理照顾，生活方式指导，康复咨询结合的方式，延缓疾病发展，防止并发症的发生。高血压防治对策病人管理和危险因素干预相结合政府行为——政策和环境改造个人行为——改变不良的行为培养健康的生活方式健康档案在高血压防治中的作用人群的分类既往史——高血压病人既往史、体检——高血压疑似病人家族史、体检、行为危险因素——高危人群健康人群高血压疑似病例危险因素评估健康信息诊断高血压病人YYNN一级管理二级管理三级管理随访就诊高危人群YN健康档案在高血压人群分类中的作用健康档案在高血压防治中的作用社区诊断和危险因素监测流行病学诊断——高血压患病率、每年新发病例行为和环境监测——了解是否存在不合理膳食结构、缺乏体育锻炼、人口老龄化加速、人们对高血压的知识缺乏、高血压病人对医嘱的依从性差等。人群的分类管理高血压病人–早期诊断和规范治疗–分析具有的危险因素–病人健康教育和危险因素干预–定期的临床复查To:–延缓疾病的进程，防止并发症的产生。–最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。–延长生命，提高生活质量，减少失能。高血压高危人群–健康教育–针对性的行为干预–建立健康的环境–定期的健康检查To:–减轻危险因素的危害–防止高血压的发生和早期发现高血压病人–保持健康的生命质量健康人群–健康教育–保持健康的生活方式和行为–建立健康的环境To:–提高高血压防治知识–保持健康的生命质量高血压病人管理高血压病人的来源通过建立青岛市居民健康档案核心表，在既往史部分有确诊高血压的对象。社区卫生服务中心已经登记管理的高血压病人。35岁首诊测压工作发现的高血压病人。通过青岛市心脑血管防治监测网络发现的高血压病人。高血压普查发现的高血压病人。管理级别的分类血压（mmHg）其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危管理内容建立高血压患者管理卡、随访卡血压测量方法高血压的药物治疗特殊人群的处理高血压患者健康教育内容高血压患者健康处方冠心病和脑卒中的预防以及急性脑卒中的处理脑卒中和心肌梗塞和康复护理社区伤害防治工作伤害的定义凡因为能量（机械能、热能、化学能等）的传递或干扰超过人体的耐受性造成组织损伤，或窒息导致缺氧，影响了正常活动，需要医治或看护，称之为伤害。伤害分类非故意伤害：指无目的（无意）造成的伤害，包括交通伤害、中毒等故意伤害：有目的有计划地自害或加害于他人所造成的伤害，包括自杀、他杀等伤害干预措施社区全人群干预高危人群干预伤害病人档案管理随访管理康复护理指导社区全人群干预社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心、站应利用各种渠道在社区全体人群中广泛宣传伤害防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，旨在预防和控制伤害的各种危险因素。高危人群干预高危人群的来源与登记高危人群管理伤害病人档案管理对本社区发现的伤害患者建立《青岛市社区伤害患者管理卡》（首页），随访填写《青岛市社区伤害患者管理卡》（随访记录）。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心、站保存，并分类存放。社区卫生服务中心、站应将管理信息按时录入计算机，即时上报区（市）疾控中心。随访管理随访内容建议对患者每