甘肃省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案(试行)

1附件甘肃省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）为了贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院，不断完善新农合制度建设，特制订本方案。一、基本原则1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。4、对医疗机构实行“金额包干、超支不补”、对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。二、资金来源、用途及管理门诊统筹基金来源于参合农民个人缴费和新农合统筹基金，并按1：1比例筹集。门诊统筹基金的标准，原则上从提取风险基金后的当年筹资总额中划出20%。随着筹资标准的提高和管理手段的改进，可以适当增加门诊统筹资金的比重。门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。门诊统筹资金由县级经办机构统一管理，不得下放乡镇管理。三、门诊费用的补偿与结算程序参合门诊病人须持《合作医疗证》（慢性病患者持《慢性病就诊证》）等有效证件在县（市、区）内定点医疗机构就诊。普通门诊：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算，乡镇卫生院可以代村卫生室结算；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票（或电脑打印的收费清单）”、“复式处方（结算联）”等材料向经办机构申报资金。2慢性病专科门诊：原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携《慢性病就诊证》到新农合经办机构申请报销。四、门诊费用的补偿比例与额度普通门诊费用补偿不设起付线。补偿比例和补偿额度，由各县（市、区）对本地次均门诊费用水平、年门诊人次等情况进行全面基线调查，结合当年门诊统筹可用资金的规模，精确测算而定。乡镇卫生院（含一级医院）的单次门诊费用补偿比例可以定在25%左右，村卫生室单次门诊费用补偿比例可以定在30%左右；乡镇卫生院（含一级医院）单次门诊补偿封顶额可以定在8-10元，村卫生室单次门诊补偿封顶额可以定在6-8元（纯中药门诊处方的补偿封顶额可以提高1元）。原则上参合农民的年门诊补偿次数，一般户均不宜超过10次。县级医院是否作为门诊统筹定点医院，由县级卫生行政部门决定。如果作为门诊定点医院，建议其单次门诊费用补偿比例不超过20%，封顶额不超过20元。在县外以及县内非定点医疗机构就诊的门诊费用一般不予补偿。慢性病门诊的补偿比例和封顶线按各县（市、区）《新型农村合作医疗实施方案》执行。五、门诊费用补偿范围1、《甘肃省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）》内的药品费用。2、注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。3、X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于县乡两级医疗机构)。各地应对上述三项费用作进一步明细规定。六、门诊定点资格和医疗规范的管理1、门诊统筹定点资格的管理。采取医疗机构自愿申报、县级新农合管理经办机构考核评估、县级卫生行政部门审批发证的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。由县级合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。2、门诊医疗规范的管理。门诊定点医疗机构须使用县（市、区）卫生行政部门统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门3诊专用双联处方和专用三联收据（或发票）。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。七、门诊费用控制与支付方式1、控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。各地通过基线调查，了解当地门诊定点医疗机构的次均门诊费用水平，并提出上限控制标准。（目前，全省县、乡、村三级医疗机构的次均门诊医药费用一般水平为：县级医院40-60元，乡镇卫生院20-30元，村卫生室10-20元，各地制定实施方案时可参考。）2、核定各定点医疗机构的门诊人次。对各医疗机构门诊人次进行基线调查和测算，合理确定年门诊人次上限标准。以基线调查数据为对照，严格控制各定点医疗机构的门诊人次年增长幅度（建议不超过5%）。3、确定门诊费用支付方式。建议以“总额预算、分期支付、绩效考核”（PFP）的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，由定点医疗机构包干使用，控制定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。定额方法举例如下：县医院定额=县医院核定年门诊人次×60元×20%某中心卫生院定额=该中心卫生院核定年门诊人次×30元×25%某集体办村卫生室定额=该卫生室核定年门诊人次×20元×30%各定点医疗机构的定额总和不大于普通门诊预算可用资金总额。一年的定额确定后，分期支付。支付前，对定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。八、门诊统筹的监督管理1、统一药品价格。各县（市、区）要积极创造条件，实行药品统一招标采购，统一配送给新农合定点医疗机构，统一规定药品价格。2、公开服务信息。定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农民获得门诊补偿的情况定期公示。县级新农合管理经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向全社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。3、严格监督检查。县级卫生行政部门应定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。乡镇卫生院《目录》外用药费用不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生室不得使用《目录》外药品。对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准、或克扣农4民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得。发现用分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。九、积极创造条件开展门诊统筹1、大力推广计算机信息技术在县乡医疗机构的使用，并将此作为申报门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。县级医院和乡镇卫生院要尽快普及医院管理信息系统，与新农合管理信息系统联网，并将参合农民的基本信息置入该系统。2、大力推进村卫生室规范化管理。门诊统筹定点村卫生室必须达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准，医务人员必须持有相应的执业资格。建立门诊电脑收费管理系统、实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。3、县、乡定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。在村级卫生机构尚不能普遍实行计算机信息化管理的情况下，乡镇必须安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。各试点地区要积极创造条件，大力推行门诊统筹，并做到管理规范、实现平稳运行。暂不具备以上条件开展门诊统筹的地方，对在乡镇卫生院和符合定点条件、管理规范的村卫生室就诊且单次不超过50元或全年累计不超过100元的门诊费用按15-20%的比例（名义补偿比）给予补偿。十、有关说明1、各地根据本方案基本原则，结合当地实际，制定实施方案。2、各地制定的实施方案需报省农村合作医疗管理办公室审定备案。