白血病

造血系统恶性肿瘤邹俊晖山东省立医院血液科正常血细胞分化造血干细胞多向祖细胞淋巴系干细胞BFU-E、CFU-ECFU-GMCFU-GCFU-M原幼红原幼粒原幼单网红、RBC成熟粒细胞单核细胞CFU-Meg原幼巨核成熟巨核血小板原幼B淋巴细胞前B细胞前胸腺细胞B细胞原幼T淋巴细胞T细胞造血干细胞造血祖细胞原始幼稚细胞成熟细胞常见造血系统恶性肿瘤白血病急性急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（ANLL或AML）慢性慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HL）；非霍奇金淋巴瘤（NHL）浆细胞病多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症；重链病骨髓增殖性疾病真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；特发性骨髓纤维化恶性组织细胞增多症白血病LEUKEMIA概述性质及分类造血干细胞的恶性克隆性疾病急性白血病（AL）急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）慢性白血病慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）少见类型白血病：如毛细胞白血病（HCL）幼淋巴细胞白血病（PLL）等发病情况2.76/10万，儿童及35岁以下成人的恶性肿瘤中居第一。AL：CL约5.5：1成人中ANLLALLCMLCLL病因及发病机制病毒：人类T淋巴细胞病毒，EB，HIV电离辐射化学因素：苯，乙双吗啉，烷化剂遗传因素：单卵孪生中另一人发病率为1/5，是双卵孪生的12倍。Downs综合征发病率比正常人高20倍其他血液病：如MDS（尤其RAEB及RAEBt），淋巴瘤急性白血病分类方法FAB分类形态学MIC分类形态学morphology免疫学immunology细胞遗传学cytogeneticsMICM分类MIC+分子生物学molecularbiologyFAB分类——ANLL(M0~M7）M0(急性髓细胞白血病微分化型)骨髓原始细胞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞＜3％；电镜下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原(-)。Ml(急粒未分化型)原粒细胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，其中至少3%细胞为MPO(+)。M2(急粒部分分化型)原粒细胞占骨髓NEC的30％一89％，单核细胞＜20％，其他粒系细胞＞10％。FAB分类——ANLLM3(急性早幼粒细胞白血病)骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中30％。M4(急性粒—单核细胞白血病)骨髓中原始细胞占NEC的30％以上，各阶段粒细胞占30％~80％，各阶段单核细胞＞20％。M4Eo除M4型各持点外，Eo在NEC中≥5％。M5(急性单核细胞白血病)骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％。如果原单核细胞≥80％为M5a，＜80％为M5b。FAB分类——ANLLM6(急性红白血病)骨髓中幼红细胞≥50％，NEC中原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30％。M7(急性巨核细胞白血病)骨髓中原始巨核细胞≥30％。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。FAB分类——ALLL1原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。L2原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。L3（Burkitt）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主．大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。临床表现起病急，多数1月之内正常造血功能受抑表现贫血感染部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（G+orG-，继发真菌）出血PLT减少，DIC，白细胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。临床表现白血病细胞增殖浸润的表现淋巴结和肝脾肿大骨关节疼痛：胸骨中下段压痛牙龈增生（尤其M4及M5），皮肤结节粒细胞肉瘤、绿色瘤中枢神经系统白血病CNSL睾丸白血病实验室检查血象WBC可增高、正常或减低，多数可见幼稚细胞；正细胞性贫血；程度不一的血小板减少骨髓象原始细胞占有核细胞≥30%；原始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺如，即裂孔现象；Auer小体见于ANLL。实验室检查——细胞化学染色免疫学检查B系ALL：CD79a、CyCD22、CD19、CD20、CD10等T系ALL：CD3、TCR-αβ、Tdt、CD5、CD2等ANLL：MPO、CD13、CD33、CD15、CD14、CD117等染色体及基因改变染色体异常基因重排白血病类型t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3T(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2Inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EoT(9;22)(q34;q11)BCR-ABLALL，CML鉴别诊断骨髓增生异常综合征类白血病反应巨幼细胞性贫血急性粒细胞缺乏症恢复期治疗一般治疗抗白血病治疗诱导缓解治疗：联合化疗缓解后治疗：全身化疗髓外白血病的防治造血干细胞移植一般治疗防治感染消毒隔离；G(M)-CSF缩短粒细胞缺乏期；经验性抗生素使用成分输血浓缩RBC；血小板悬液输注，维持血小板计数至少≥10×109/L防治尿酸肾病水化碱化尿液，别嘌呤醇，尤其高白细胞者或大剂量化疗者营养支持治疗一般治疗抗白血病治疗诱导缓解治疗：联合化疗缓解后治疗：全身化疗髓外白血病的防治造血干细胞移植完全缓解标准白血病的症状和体征消失Hb＞100g/L(男)或90g/L(女及儿童)，中性粒绝对值＞1.5×l09/L，血小板≥100×109/L，外周血细胞分类中无白血病细胞；原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5％，红细胞及巨核细胞系列正常。ALL的治疗诱导缓解长春新碱（VCR）和泼尼松（Pred）组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案成人ALL需加柔红霉素（DNR）和门冬酰胺酶（L-ASP）组成VDLP方案VCR：2mg，d1，8，15，21DNR：30mg/m2，d1-3，15-17L-asp：10000u，d19-28Pred：1mg/kg，d1-28缓解率约80~90%ALL的治疗缓解后治疗全身化疗：巩固强化：HDAra-C、HDMTX维持治疗：6-MP+MTXALL患者CNSL发生率33-50%。预防CNSL多采取定期鞘内注射MTX。CNSL的治疗可采取鞘内化疗(MTX、Ara-c等)、CNS放疗、选用能透过血脑屏障的化疗药物全身化疗等措施HSCT：异基因HSCT治愈率40-65%AML的治疗诱导缓解DA（柔红霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案为标准方案DNR：45mg/m2，d1-3Ara-C：100mg/m2，d1-7缓解率50-80%NVT、IDA可替代DNR国内也常用HA诱导缓解AML的治疗诱导缓解M3患者采用ATRA±DA诱导缓解CR率70-95%ATRA（25-45mg/m2/d）可诱导PML-RARa阳性的白血病细胞分化成熟头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不良反应AML的治疗缓解后治疗按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型低危：首选HDAra-C为主的联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)中危：HSCT和高剂量化疗均可，如正常核型M3患者化疗与ATRA、As2O3交替维持治疗CNSL发生率较ALL低，预防次数应减少复发和难治性AML的治疗HDAra-C联合化疗启用新药联合化疗：如氟达拉滨预激化疗：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C免疫性治疗：抗CD33单抗预后单纯支持治疗，平均生存期3个月经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关小结白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病急性ALL：L1~L3ANLL或AML：M0~M7慢性CML和CLL小结急性白血病临床表现为：起病急；贫血、感染、出血等正常造血功能受抑的表现；肝脾淋巴结肿大、骨疼（胸骨压痛）、牙龈肿、皮肤结节及CNSL、睾丸白血病等白血病细胞增殖浸润的临床表现小结诊断依靠血象和骨髓像，尤其原始细胞占有核细胞≥30%，M3可染色体诊断t（15；17）或基因诊断（PML-RARa）治疗包括一般治疗、诱导缓解治疗和缓解后治疗完全缓解标准小结诱导缓解：ALL：VP（长春新碱+泼尼松）+柔红霉素和/或门冬酰胺酶AML：DA（柔红霉素+阿糖胞苷）M3：ATRA/砷剂+化疗缓解后治疗包括全身化疗、髓外白血病的防治及造血干细胞移植等