化脓性脑膜炎的护理

化脓性脑膜炎亳州市人民医院儿科高明言查房目的1理解化脑的定义发病机制及临床表现2掌握化脑患儿可能出现的问题及护理措施3为化脑患儿家属健康指导定义是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，以婴幼儿居多，本病的病死率为5%～15%，约1/3幸存儿遗留各种神经系统后遗症。病因致病菌的侵袭0～2个月：大肠杆菌感染最多见3个月～3岁：流感嗜血杆菌感染为主＞5岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌机体免疫状态机体免疫能力较弱血脑屏障功能较差发病机制致病菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤黏膜或新生儿脐带侵入，经血流到脑膜微血管，再通过血脑屏障抵达脑膜少数有临近器官感染，如中耳炎，乳突炎，鼻窦炎等炎症的扩散所致。颅脑外伤，脑脊髓膜膨出等情况，细菌可通过与颅腔存在的通道直接进入蛛网膜下腔造成脑膜炎症。软脑膜、蛛网膜受累、蛛网膜下腔充满大量炎性渗出物菌----脑脑实质受累，充血、水肿、变化、坏死，脑膜脑炎颅神经受累致失明、耳聋、面瘫临床表现多为急性起病，部分患儿于病前有上呼吸道或消化道症状典型表现：感染中毒及急性脑功能障碍症状包括发热，烦躁不安和进行性加重的意识障碍，随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏迷到深度昏迷。30%以上的患儿有反复全身和局限惊厥发作。颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，严重者合并脑疝，出现瞳孔不等大，对光反射迟钝等脑膜刺激征以颈项强直常见，其他如kerning征和Brudzinski征阳性临床表现非典型表现3月以下患儿起病隐匿，常因缺乏典型症状和体征被忽略。表现为体温可升高或降低，甚至出现体温不升，面色青灰，吸吮力差，拒乳，呕吐，哭声高尖，两眼凝视，前囟饱满，张力增高，头围增大，或者颅骨缝裂开，不典型惊厥发作并发症硬脑膜下积液----多由肺炎双球菌、嗜血流感杆菌所致。特点（诊断依据）：A、有效抗生素治疗2～3天后，脑脊液已好转，但体温持续不退（或退而复升），并伴有频繁呕吐，意识改变，前囟隆起，头围增大，惊厥等颅压上升。B、硬脑膜下积液2ml，蛋白质400mg/L并发症脑室管膜炎——由于治疗不及时，使脓性渗液逆行而上所致（也可由败血症所致）表现：经抗生素治疗发热、惊厥等症状持续存在，颈强直逐渐加重，脑脊液结果始终异常培养（+）确诊：脑室穿刺WBC50×106/L糖1.6mmol/L蛋白质400mg/L并发症脑积水——炎性渗出物阻碍脑脊液循环，致交通性及非交通性脑积水（多因治疗不及时或不当而致）特点：发生隐匿，头颅进行性增大、颅缝分离、前囟扩大饱满、头颅破壶音、头大面小，眼成落日状，头皮静脉扩张。晚期有智力减退及其他神经功能倒退现象等。B超可确诊。现病史309床，XXX，女，9月，近半月来反复发热,院外予口服并输液治疗6天不规则治疗，体温持续正常两天后，于一天前出现发热，体温在37-38度，半天前再次发热，伴寒战，手足皮肤发绀，冰凉，测体温39。C,病程中患儿伴有呕吐症状，总计4次，非喷射性，呕吐物位胃内容物，无血丝夹带。当地诊所给予输液治疗4组治疗(内容不详）输液后半天患儿仍精神欠佳，疲软无力，当地查血常规20.3*109/L,为明确诊治，家人遂来我院，门诊拟“发热原因待查”收住院查体：T37.8。CP138次/分R30次/分神清，精神欠佳，面色苍黄，呼吸平稳，颈部抵抗，瞳孔等大，直径3mm，对光反射存在，布氏征阳性，左侧巴彬斯基征阳性，其他未见阳性体征辅助检查;WBC25.36*109/L属于危急值，C反应蛋白33.9mg/l，查头颅CT无明显占位，为明确诊断，8.6晚拟腰穿术腰穿结果：项目名称结果参考值颜色乳白色透明度浑浊潘迪氏试验阳性镜检红细胞阴性有核细胞数22200-10*10^6/l淋巴细胞比例10%中性粒细胞比例90%降钙素原3.20-0.05ng/l治疗综上提示化脓性脑膜炎治疗：复方甘露醇Q4H静推，加地塞米松抗炎，单磷酸阿糖腺苷抗病毒，罗氏芬透过血脑屏障抗感染，，免疫球蛋白增加抵抗力，心电监护，吸氧，告病危病程记录8.7患儿夜间体温38-39度之间，伴寒战，进食后呕吐一次，结合患儿表现，婴儿化脑抵抗力差，进展快，治疗上加用万古霉素Q12H针对格兰阳性球菌8.8患儿体温仍有发热，最高38.7度，偶有肢体惊抖，无抽搐，脑脊液细菌涂片见革兰阳性球菌，明确诊断化脑病程记录8.9患儿夜间体温正常，改甘露醇Q6H执行，生理反射存在，颈无抵抗，布氏征，巴宾斯基征均为阴性8.12复查血常规WBC20.64*109/L8.13复查CRP正常改病重病程记录8.14患儿再次发热，最高38度，退热贴外用后可降至正常8.15患儿未再发热查体未见病理反射，病情较前平稳，停用甘露醇8.17复查腰穿脑脊液示：无色透明，潘迪氏试验阴性，有核细胞数13*10^6/l，停用万古霉素8.18——患儿无发热，无惊抖护理诊断•体温过高与细菌感染有关焦虑与恐惧与家属及患儿不了解病情及疾病的转归有关营养失调低于机体需要量，与摄入过少，机体耗能增加有关有受伤的危险：与惊厥发作有关皮肤完整性受损：与患儿生病卧床有关护理措施--体温过高保持病室温度18-22℃，湿度50%-60%，鼓励患儿多饮水，以补充高热消耗的大量水分加强病情观察：观察病情变化定时监测体温。观察是否有寒战，该患儿体温上升期颤抖明显。升温的时候注意患儿的呼吸脉搏及血压的变化。高热病人需要卧床休息，每4小时测量体温，密切观察病情，防止发生惊厥护理措施--体温过高若患儿体温升高，37.5T38.5℃,可以通过物理降温，如冰袋应用，温水擦浴;T38.5℃,可遵医嘱给予药物降温，药物降温是通过机体的蒸发散热来达到降温的目的。O:患儿住院期间有发热，体温温最高39，予物理降温联合药物降温体温恢复正常护理措施---恐惧与焦虑病房环境安静整洁舒适，对待病人热情，给病人以家的感觉，缓解患儿情绪，取得家属的配合耐心与病人解释化脑的病因，临床表现，及疾病转归，给予心理护理，减少患者及家属焦虑O：家属配合较好，逐渐减轻焦虑，耐心治疗护理措施---营养失调患儿神志清醒，予人工喂养，少量多餐，增加蛋白维生素的摄入患儿病程中有呕吐，呕吐频繁时暂禁食，给予静脉营养维持液体量和能量的摄入对患者要注意口腔卫生，做好口腔护理O：患儿住院期间营养摄入正常，没有发生营养失调皮肤护理，保持皮肤完整性保持床单位清洁干燥，床单如潮湿污渍及时更换，更换床单时动作轻柔，防止擦伤皮肤该患儿卧床，应每日给予关节运动练习；大小便后及时擦干，防止大便刺激皮肤，防止患儿发生红臀制定巡视卡，加强巡视，定时翻身，两小时翻身一次，观察患儿皮肤，避免组织长期受压，减少压疮的发生O:患儿皮肤完整，没有发生压疮并发症的预防卧位患者平卧，头偏向一侧或侧卧，病情允许时抬高床头15°～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。休息保持病室安静，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动，使血压升高，加重颅内压增高。并发症的预防患儿躁动不安时，要查明原因，对症处理，勿轻率给予镇静剂，以免影响观察病情，也不可强加约束，避免因过份挣扎而使颅内压升高，应加床挡保护并让其戴手套，以防坠床和抓伤。吸氧对改善脑缺血，使脑血管收缩，降低脑血流量，减轻脑水肿，同时防止发生高碳酸血症或低氧血症。观察病情变化密切观察病情：患儿生命体征及面色、神志、瞳孔囟门等变化，及早采取相应措施。如患儿出现意识障碍、囟门及瞳孔变化，躁动不安频繁呕吐，四肢肌张力增高为惊厥发作先兆，呼吸深慢而不规则，瞳孔忽大乎小或两侧不等大，对光反射迟钝，血压升高，则要警惕脑疝和呼衰的发生。若高热不退，惊厥反复发作，前囟饱满，颅缝裂开，呕吐不止，提示硬膜下积液等，要随时准备好抢救工作。准备好床栏等保护具O:患儿恢复良好没有发生惊厥及并发症健康宣教帮助患儿及家长树立战胜疾病的信心，根据患儿及家长的情况，介绍病情、治疗和护理的目的，取得患儿及家长的配合及信任为恢复期患儿制定相应的功能训练计划，指导家长具体的护理措施，减少后遗症的发生应对家长加强本病知识的宣教，保持室内卫生，空气新鲜，指导患儿注意保暖，避免感冒，告知家属预防化脑的发生，首先预防细菌感染的上呼吸道感染，提高身体素质，增强机体免疫为可爱宝宝努力