产科DIC病例讨论

麻醉科张艳丽前置胎盘剖宫产手术大失血的处理基本情况患者女性，39岁，身高158cm，体重60kg因“停经40+4周”于2011-3-11入院，诊断为“孕40+4周（G3P1）、边缘性前置胎盘”既往体健，无外伤史、手术史及输血史，14年前足月顺产1女婴（3500g，体健）入院PET：37℃，HR：76bpm，BP：110/60mmHg基本情况辅助检查按期进行产检，前置胎盘，余无明显异常最后一次产检结果：01-17PT10.6″，PTR108%，INR0.93，APTT25.2″，TT19.3″，FIB3.8g/L02-28WBC5.87Gpt/L，Hb99g/L，Hct29.8%，PLT140Gpt/LECG：窦性心律，正常心电图，心率84次/分术前诊疗经过03-148AM无阴道出血，予点滴引产6PM少量血性分泌物，暗红色，混有粘液，停点滴引产03-157AM阴道出血近月经量，试图试产，否认剖宫产8AM阴道出血有增多趋势，立即准备行C/S结束分娩手术经过（一）9:30患者进入OR，常规监测，开放外周静脉，常规于L3～4行CSE顺利9:50手术开始，见羊水Ⅲ°，约100ml。约5分钟后以LOT位取娩一足月男婴。胎盘娩出后子宫收缩良好，但创缘血窦开放出血汹涌，子宫后壁下段胎盘剥离面活动性出血，10min内出血约1000ml。血压降至70～80/40～50mmHg，心率增至108bpm。立即开放第二条外周静脉通路，加快补液扩容，并联系血库申请悬浮红细胞。循环渐稳定。10:24血气示Hb47g/L，Hct14.9%，BE-8mmol/L，予NaHCO3150ml，地塞米松10mg。手术经过（二）产科缝扎出血点后见出血逐渐减少，迅速关闭子宫并关腹。10:40手术结束，拔除硬膜外导管。此时入量约3000ml（晶胶各1500ml），尿量400ml，出血共约1500ml。按压宫底阴道出血150ml，查宫缩欠佳。予欣母沛缩宫素，并持续按摩子宫，观察阴道出血情况。急查回报：Hb41g/L，Hct12.8%，PLT63Gpt/L，PT15.2″，INR1.26，APTT49.1″，FIB1.55g/L10:55开始输入悬浮红细胞2u，血浆400ml。快速输血输液的情况下BP仍在80～90/40～50mmHg之间，HR100～110bpm之间。手术经过（三）11:17血气：Hb49g/L，Hct15.5%，BE-10.1mmol/L11:40术后一小时，累计阴道出血量约500ml，考虑胎盘剥离面仍有活动性出血。11:55BP90/40mmHg，HR110bpm，予丙泊酚60mg，依托咪酯8mg，顺式阿曲10mg诱导，插入4#LMA，右颈内静脉穿刺置管顺利，二次开腹。12:20血气示Hb最低为17g/L，Hct6.1%，半小时后Hb升至45g/L。见子宫如孕6月大小，宫体收缩可，行宫腔填塞术，见缝针处及腹壁创面广泛渗血，子宫收缩稍差。提醒产科医生尽快切除子宫，但未被采纳，试图介入下行子宫动脉栓塞术。手术经过（四）继续补充各种血液成分、纠酸补钙，考虑出血量大，低血压时间较长，尿少，予乌司他丁20万u，甘露醇100ml。建立有创血压监测。血压持续偏低，加用多巴胺5～8ug/kg/min。再次告知产科医生尽快切除子宫，目前循环难以维持，不宜转运至导管室，并将喉罩更换为气管插管。14:00产科同意DIC诊断明确，向家属交代病情后行子宫次全切除术。14:30ABP100/70mmHg，HR110bpm，探查子宫水肿，收缩差，呈袋状，宫底已达剑突下。自盆腔牵拉子宫时，ABP骤降至27/20mmHg，HR骤降至38bpm，CVP由4mmHg骤增至27mmHg，考虑心脏已无射血立即让产科医生行心外按压并迅速还纳子宫，同时立即予付肾1mg、3mg、5mg、5mg多次静推。手术经过（五）10min后ABP回复至70～90/50～60mmHg，HR80～90bpm，CVP降至17mmHg，控制入液速度。同时予冰帽头部降温、氢考50mg静点，甘露醇100ml脱水等措施进行脑保护。查双侧瞳孔散大，直径约5～6mm。加大多巴胺用量，加用多巴酚丁胺，间断推注肾上腺素，循环逐渐趋于稳定。15:30ABP90/55mmHg，HR90bpm，再次缓慢自盆腔牵拉出子宫并腹部予沙袋加压，循环无明显波动，迅速切除子宫。止血困难，反复给予各种成分血，待CVP降至10mmHg以下后适当加快输血速度，并多次利尿，尿由血色转为清亮。电话向院医务处汇报病情17:00手术结束，ABP105/50mmHg，HR90bpm，Hb40g/L，Lac18mmol/L，带管送至ICU。手术经过（五）小结（详见麻醉记录单）：手术一共历时7.5h，抢救5h总入量24000ml：万汶8500ml、林格4600ml、碳酸氢钠1500ml、甘露醇100ml悬红26u（5200ml）、血浆4000ml、血小板3u纤维蛋白原7g、凝血酶原复合物800iu总出量11800ml出血8500ml+尿量3300ml术后诊断：前置胎盘产后出血失血性休克DIC重度贫血孕41周（G3P2）已产足月男婴3680克术后情况（一）术后当天入ICU时麻醉未醒，仍快速输血补液，泵入多巴胺和多巴酚丁胺，带气管插管人工辅助通气ABP99/66mmHg，HR108bpm，SPO299%双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射无双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音双巴氏征未引出20:00见患者意识有恢复迹象，肢体可活动，循环较稳定术后情况（二）术后第一天11:00AM，患者甚神志清楚，呼之可点头，仍机械通气继续泵入血管活性药物ABP112/75mmHg，HR142bpm，SPO2100%双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在双肺呼吸音可腹部较前明显膨隆，引流190ml总入量10800ml，其中悬红8u、血浆1000ml，尿量6170mlHb反复变化：43g/L—73g/L—43g/L—67g/L凝血指标好转：PT14.4″,APTT37.6″,FIB1.82g/L术后情况（三）术后第二天完全清醒，定向反应好，循环稳定腹腔内渗出没有明显增加下午已顺利拔除气管插管Hb和凝血指标进一步好转术中血气和凝血指标时间HbHctPLTPHLacBEPTPTRINRAPTTTTFIB10:244714.97.3571.7-810:394112.86315.2621.2649.115.01.5511:204915.57.3292.2-10.111:354714.06715.6601.2945.617.11.5712:20176.17.5433.313.912:474111.5237.3884.11.813:544813.42614:304213.37.3968.510.815:204414.27.16017-7.816:253511.57.17917-5.916:504012.77.295183.6术后血气和凝血指标时间HbPLTLacBEPTINRAPTTFIBFDPDD15日17:4814.61.2244.32.233621.0521:006915.4-10.416日05:4967869.16.214.41.2137.61.821321.0509:4549752.54.214.31.2032.72.0618:16692.210.812.81.0927.12.811.0522:34746717日05:4585641.213.618:1080881.99.911.40.9926.33.8018日05:0093741.05.911.61.0129.73.75其他指标肝功能3-15TP48.5g/L，Alb29.5g/L，ALT、AST均100心肌酶：3-16CK-MB21.28ng/ml，TnT0.332ng/ml，MYO296.33-17CK-MB13.71ng/ml，TnT0.149ng/ml，MYO140.5肾功能：3-15Urea4.08，Crea51.0均正常3-18Urea3.33，Crea57.0均正常讨论如何尽早发现并诊断产科DIC大出血患者如何避免稀释行凝血功能障碍是否应建立适合本单位的MTP机制本例患者抢救中还有哪些不足探讨建立紧急呼救和援助的机制产科DIC一、病因胎盘早剥、羊水栓塞、重度妊高征、胎死宫内和产科休克、重症感染等。妊娠期凝血因子增加，血液处于高凝低纤溶状态，构成促发DIC的基础；一旦某种病理情况促使凝血物质进入母体血液循环，从而具备启动凝血系统引发DIC的条件。DIC是许多疾病发展过程中一种病理过程，是一组严重的出血综合征。产科DIC是一种严重威胁产妇和胎儿生命的并发症二、临床特点1、产科DIC一般病程短，病因常较明确；2、去除病因是治疗产科DIC的关键。病因消除后，DIC多能迅速好转；3、产科DIC抗凝治疗中，肝素的使用尚有争论，倾向于不用（高凝期、慢性DIC、羊水栓塞例外），原因是：①临床见到的DIC多为低凝期或纤溶期；②DIC的高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括ATⅢ（有人认为ATⅢ最早被消耗）；③肝素的强大抗凝作用取决于ATⅢ的活性水平，当ATⅢ被大量消耗后，肝素不起抗凝作用；④我国目前尚无ATⅢ浓缩剂供应，如用肝素抗凝，应首先输注ATⅢ浓缩剂；4、妊高征和产后出血与DIC的关系互为因果，这样使产妇病情变得复杂；5、不同发病原因，其DIC病理机制和特点各不相同。如妊高征和死胎滞留并发DIC，部分产妇表现为慢性DIC；而羊水栓塞并发DIC，起病突然，病症凶险。6、在胎盘绒毛间的血池中，血液处于高凝状态，导致局部的纤维蛋白溶解增加，这种变化可认为是胎盘内部的低度DIC。如怀疑有DIC，在等候凝血试验结果时，不要延迟治疗。※DIC常继发于原发性疾病，应该针对DIC的诱因直接治疗（病因治疗最为重要）三、实验室检查四、DIC治疗产科DIC病人病程短暂，去除病因是治疗DIC的关键，病因去除后DIC多能迅速好转。如去除子宫内容物，补充有效循环血量，DIC一般很快好转或痊愈。而且单核-巨噬细胞系统能迅速清除活化的凝血因子并补充已消耗的凝血因子。1.病因治疗⑴娩出胎儿和胎盘；⑵如有迹象表明子宫内有残留或坏死的组织时，排空子宫。⑶给予子宫兴奋剂以促进子宫收缩，如催产素、麦角新碱和／或前列腺素。⑷必要时施行子宫切除术。2.血制品替代治疗⑴如有严重贫血，为改善缺氧状态，给予可得到的最新鲜的红细胞（7天内）。⑵迅速补充血小板和凝血因子作替代治疗，为去除病因赢得宝贵的时间：①浓缩血小板输注：2个治疗量（机器单采）；②FFP：15ml/㎏；③冷沉淀：1.5单位/10㎏体重3.必要时，给予广谱抗生素。大量紧急输血方案（MassiveTransfusionProtocol,MTP）在外伤和产科大出血时：直接结果减少稀释性凝血功能障碍，有效利用血液制品间接结果使麻醉医生的工作简单化，能集中精力做其他的事JournalofTrauma2006年发表（2005年投稿）一篇来自马利兰医学中心文章调查结果1绝大多数接受大量输血的患者开始都接受了晶体液和未经交叉配合的O型RBC；2血浆输入一般过晚；3大多数病人是在输红细胞20单位后才开始接受血小板。其结果是：1凝血功能障碍常见；2凝血功能障碍一旦出现，治疗很难；3早期输血浆和血小板似乎能改善病人状况；4保持血浆凝血因子在40%以上，血小板在5-10万之间通常能保障凝血功能对MTP在本院的使用可以总结如下：1MassiveTransfusion指在24小时以内输血量达到病人总血量，或4小时以内，输血量超过病人血量的1/2；2MTP是一个预先制定好的血液制品的投递方案，旨在在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，尽早恢复病人血容量，和早期预防稀释性凝血功能障碍；3MTP