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中医常见病的辨证论治及中成药的合理应用浅谈痢疾的辨证论治及中成药的合理选用北京中医药大学中药学院临床中药系常章富一．概念痢疾是以腹痛，下痢赤白（脓血），里急后重为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。本病相当于西医的细菌性痢疾和阿米巴痢疾。其中，疫毒痢与西医的中毒性痢疾相似，休息痢与西医的阿米巴原虫痢相似。西医的溃疡性结肠炎等，大体也和本病相当。二．别名古代方药医书中关于痢疾的别名较多，概之有：肠澼，春秋战国时期即有文献记载。如《素问·著至教论》云：“三阳者，至阳也。……并于阴则上下无常，薄为肠澼。”又如《灵枢·论疾诊尺》云：“春伤于风，夏生后泄肠澼。”大肠泄，西汉以前，或云秦汉之际，即见于文献记载。如《难经·第五十七难·论五泄的名称和症状》云：“大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。”小肠泄，西汉以前，或云秦汉之际，即有文献记载。如《难经·第五十七难·论五泄的名称和症状》云：“小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。”大瘕泄，西汉以前，或云秦汉之际，即有文献记载。如《难经·第五十七难·论五泄的名称和症状》云：“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。”（《中医内科疾病名称规范研究·痢疾》将其列入备考名称）下利，东汉的文献即有记载。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“下利便脓血者，桃花汤主之。”泄澼，东汉与南北朝梁代的文献均有记载。如《重修政和经史证类备用》卷三滑石条引《神农本草经》云：“滑石，味甘寒，主身热泄澼。”卷七黄连条引陶弘景《名医别录》云：“黄连，微寒无毒，主五脏冷热久下，泄澼脓血……。”赤白痢，隋代的文献即有记载。如巢元方《诸病源候论·痢病诸候》云：“赤白痢候，……其痢而赤白者，是热乘于血，血渗于肠内则赤也。冷气入肠，搏肠间，津液凝滞则白也。冷热相交，故赤白相杂。重者，状如脓涕而血杂之；轻者，白脓上有赤脉薄血，状如脂蜡。”亦有按伤气伤血分赤白者，如明代方隅《医林绳墨·痢》云：“痢虽有赤白二色，终无寒热之别。白者湿热伤气，自大肠来；赤者湿热伤血，自小肠来；赤白相杂，气血俱伤，亦兼气血两治也。”并列水谷痢候、热痢候、脓血痢候、休息痢候、杂痢候等，其中杂痢似与五色痢相似。滞下，唐代的文献即有记载。如孙思邈《备急千金要方·热痢》：“《素问》曰春伤于风，夏为脓血，凡下多滞下也。”并附有治赤白滞下方。明代，张景岳也有清楚的论述，其在《景岳全书·卷二十四》云：“痢疾一证，……因其澼滞不利，故又谓之滞下。”清代，吴谦论述的更清楚，其在《医宗金鉴·杂病心法要诀》痢疾总括的歌诀后注云：“滞下者，积汁垢腻，与湿热滞于肠中，因而下也。……古痢之名也。”重下，唐代的文献即有记载。如王焘《外台秘要·痢三十三门》专列重下方六首一项。时疫痢，《丹溪心法·痢九》指出：“时疫作痢，一方一家，上下传染相似。”由此可知，本病在西汉及其以前被称为“肠澼”。东汉之后称为“下利”、“痢”。隋代《诸病源候论》中有“赤白痢”、“血痢”、“脓血痢”、“热痢”等名称。唐代又将其称为“滞下”、“重下”。金元之后又有“时疫痢”之名。三．认识历史回首页▲第1页共23页本病的记载，首见于成书于春秋战国时期的《黄帝内经》。是书已明确指出引发痢疾的原因，是火毒或饮食不节所致。如：《灵枢·论疾诊尺》云：“春伤于风，夏生后泄肠澼。”《素问·至真要大论》云：“岁少阳在泉，火淫所胜，民病注泄赤白，少腹痛溺血。”《素问·太阴阳明论》云：“饮食不节，起居不时者，阴受之。……阴受之则入五脏。……入五脏则月真满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”从东汉起，始谓该病为痢。如张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证治》云：“热痢下重者，白头翁汤主之。”晋代，葛洪《肘后备急方·伤寒时气温病方第十三》专载治“天行诸痢”方、“下痢不能食”方等，说明此时的医家已认识到该病为天行时病。隋代，巢元方《诸病源候论·痢病诸候》既论述了痢疾的病因病机，又列述了痢疾的主要症状。云：“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气，乘虚入客于肠间，虚则泄，故为痢也。然其痢而赤白者，是热乘于血，血渗于肠内则赤也。冷气入肠，搏肠间，津液凝滞则白也。冷热相交，故赤白相杂。重者，状如脓涕而血杂之；轻者，白脓上有赤脉薄血，状如脂蜡。”唐代，孙思邈《备急千金要方·热痢》首次依据自己的亲身经历，论述了痢疾的分型、主要症状及治疗方法等。云：“《素问》曰春伤于风，夏为脓血，凡下多滞下也。”又云：“余立身以来，二遭热痢，一经冷痢，皆日夜百余行，乃至移床就厕。其困笃如此，但率意自治者，寻手皆愈。乃知此疾天下宜治。”并指出：“大凡痢有四种，谓冷、热、疳、蛊。冷则白，热则赤，疳则赤白相杂，……蛊则纯利瘀血。”王焘《外台秘要·痢三十三门》对痢的分型更多。宋代，正式使用了痢疾之病名。陈言《三因极一病证方论·滞下叙论》云：“《经》中所载，血溢、血便、注下，古方则有圊脓血及泄下，近世并为痢疾，其实一也。”《济生方·痢疾论治》云：“今之所谓痢疾者，即古方所谓滞下是也。”金元至明，医家已认识到本病能相互传染，并将这种痢疾命名为“时疫痢”。如由元·朱丹溪著述、明程充校订的《丹溪心法·痢九》曾指出：“时疫作痢，一方一家，上下传染相似。”后世对此论述得更明确。明中期至清代，对痢疾的病因病机、症状及治疗方法等的论述更为详细。清代，吴谦《医宗金鉴·杂病心法要诀·痢疾总括》还将其编为歌诀，以利临床医生及初学者记诵。歌诀云：“大瘕小肠大肠泻，肠澼滞下古痢名，外因风暑湿蒸气，内因不谨饮食生。白痢伤气赤伤血，寒虚微痛热窘疼，实坠粪前虚坠后，湿热寒虚初久称。”四．病因病机本病多因外感时邪和饮食内伤，损伤脾胃与肠腑而形成，多发生在夏秋两季。其外邪有湿热、疫毒、寒湿之别，饮食所伤有寒化、热化之分，病机则有伤气、伤血之异。1．外感时邪外感时邪，首先是指感受暑湿、疫毒之邪，侵及肠胃，湿热郁蒸，或疫毒弥漫，气血阻滞，与暑湿、疫毒相搏结，化为脓血而成为湿热痢或疫毒痢。其次是指感受寒湿之邪，壅滞肠道，气机受阻，气血与肠中腐浊相搏结而生脓血，则成寒湿痢。一般认为湿热伤于气分，则为白痢；伤于血分，则为赤痢；气血俱伤，则为赤白痢。寒湿痢则多伤于气分而白多赤少。2．内伤饮食内伤饮食的含义有二，一是指饮食不节，平时饮食过于肥甘厚味，或过食生冷；二是指食用不洁之物，特别是夏季，更宜如此，致使疫邪从口而入、积滞停于肠间而发病。若其人平素好食肥甘厚味，酿生湿热，湿热内蕴，腑气壅阻，气血凝滞，化为脓血，则成湿热痢。若其人平素恣食生冷瓜果，有伤脾胃，脾虚不运，水湿内停，中阳受困，湿从寒化，寒湿内蕴，如再饮食不慎，寒湿食积壅塞肠中，肠中气机受阻，气滞血瘀，与肠中腐浊之气相搏结，化为脓血而成寒湿痢。另有脾胃素弱之人，感受寒湿之气，或热痢过服寒凉药物，克伐中阳，每成虚寒痢。回首页▲第2页共23页总之，本病发生的原因，虽有外感时邪与饮食内伤之分，但两者常互相影响，往往内外交感而发病。致使湿热、疫毒、寒湿之邪壅塞肠中，气血与之相搏结，使肠道传导失司，脂络受伤，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白。气机阻滞，腑气不通，所以腹痛，里急后重。本病病位虽然在肠，但肠与胃密切相连，若湿热、疫毒之气，上攻于胃，或久痢伤正，胃虚气逆，则胃不纳食，而成为噤口痢；又若痢疾迁延，正虚邪恋，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，则成久痢或时愈时发的休息痢；或因体素虚弱，又过用苦寒之药，也可导致痢疾日久不愈，或时愈时发。再若痢久不癒，或反复发作，不但损伤脾胃而且影响及肾，导致脾肾亏虚，形成下痢不止。最后，还应强调的是：临床所见痢疾病，大多是由于感受时邪疫毒引起。所谓时邪引起，是指痢疾多发于夏秋之交，此时正值热郁湿蒸之际，湿热之邪侵入人体，蕴于肠腑导致发病。所谓疫毒引起，是指具有传染性的致病邪气流行，相互传染导致痢疾流行。五．辨治概要《景岳全书·痢疾》云：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系。”此说甚是。也就是说，辨治痢疾病的关键是辨其虚实寒热。一般讲，腹胀痛拒按，里急后重，便后得减者为实证；腹痛绵绵，痛而喜按，里急后重，便后不减，坠胀反甚者为虚；下痢赤白，血色鲜红，大便粘稠腥臭，腹痛，里急后重，口渴或口臭，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；下痢赤白，色泽暗紫，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细者属寒。痢疾的治疗，应在辨证基础之上，结合临床症状，组方遣药。因痢疾是由邪蕴肠间，气机阻滞而引起，因此其治疗原则主要有三点：一为清除肠间病邪，二为调畅气机，三为对症治疗。临床上，具体应用常分为六型，投以不同的治疗方法。1．湿热痢。症状：腹痛，下痢赤白相杂，里急后重，肛门灼热，小便短赤，苔腻微黄，脉滑数。证候分析：本病证因湿热蕴结所致。湿热之邪壅滞肠中，气机不畅，传导失常，故腹痛，里急后重。湿热熏灼肠道，脉络受伤，气血瘀滞，化为脓血，故下痢赤白。湿热下注。则肛门灼热，小便短赤。苔腻为湿，黄为热，脉滑为实，数是热的征象。治法：清热解毒，调气行血。方药：芍药汤（《素问病机气宜保命集》：黄芩、芍药、炙甘草、黄连、大黄、槟榔、当归、木香、肉桂）加银花。本方具有调气行血，清热解毒的作用。方中芍药、甘草、当归，和营以治脓血；木香、槟榔，行气以除后重；黄芩、黄连、大黄，清热解毒、凉血止痢；肉桂辛温，以通郁结；银花甘寒解毒，故加之。若痢疾初起，发热恶寒，头身重痛，见表证者，可用解表法，宜选用活人败毒散（《南阳活人书》：人参、羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、炙甘草、生姜）；表邪未解而里热已盛者，则用葛根芩连汤（《伤寒论》：葛根、黄芩、黄连、炙甘草）以解表清里。如表证已减，痢犹未止，可加香连丸（《太平惠民和剂局方》：黄连、木香）以调气清热。本病多夹食滞，如痢下不爽，腹痛拒按，苔腻脉滑者，湿偏重可加用木香槟榔丸（《医方集解》：木香、香附、青皮、陈皮、枳壳、黑丑、槟榔、黄连、黄柏、三棱、莪术、大黄、芒硝）；热偏重可加用枳实导滞丸（《内外伤辨或论》：大黄、枳实、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻），以行气导滞，破积泻热。如属痢下重，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，口渴引饮，苔黄脉数，宜用白头翁汤（《伤寒论》：白头翁、秦皮、黄连、黄柏），以清热解毒；如血热瘀阻，腹痛较甚者，可酌加地榆、桃仁、赤芍、丹皮等以凉血行瘀。2．疫毒痢。症状：发病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重较湿热痢为甚，大便频频，乃致失禁，或壮热口渴、呕吐，头痛烦躁，甚则神昏痉厥，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。回首页▲第3页共23页证候分析：本病证因疫毒炽盛所致。疫毒之邪，伤人最速，所以发病骤急，疫毒熏灼肠道，耗伤气血，故下痢鲜紫脓血，腹痛里急后重较湿热痢为甚。毒盛于里，助热伤津，所以壮热口渴。毒邪上攻清窍则头痛，毒邪内扰心营则烦躁。热毒蒙蔽清窍则神昏，热盛动风，则痉厥。舌质红绛，苔黄燥，脉滑数等，皆为疫毒内淫炽盛之征。治法：清热凉血解毒，必要时应紧急抢救。方药：白头翁汤加味。方中白头翁凉血解毒为主，配合黄连、黄柏、秦皮以清热燥湿、解毒止痢。并可加黄芩、银花、赤芍、丹皮、地榆、贯众等，以加强清热凉血解毒之功。如见神昏谵语，甚则痉厥，脉象弦细，舌质红绛而苔黄糙者，为热毒深入心营，病势危急，上方加羚羊角、鲜生地等，再合用神犀丹（《温热经纬》：犀角、石菖蒲、黄芩、生地黄、银花、金汁、连翘、板蓝根、豆豉、玄参、天花粉、紫草）或紫雪丹（《太平惠民和剂局方》：滑石、石膏、寒水石、磁石、羚羊角、青木香、犀角、沉香、丁香、升麻、玄参、甘草、朱砂、麝香、黄金、硝石），以清热解毒、开窍镇痉。3．寒湿痢。症状：痢下赤白黏冻，白多赤小，或纯为白冻，伴有腹痛，里急后重，饮食乏味，胃脘痞闷，头身重困，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。证候分析：本病证因寒湿内蕴所致。寒湿留着肠中，则气机阻滞，传导失常，故见下痢腹痛，里急后重。寒湿伤于气分，故下痢白多赤少或纯为白冻。寒湿中阻，运化失常，故饮食乏味，胃脘痞闷。脾主肌肉而健运四旁，寒湿困脾，则健运失司，故头身困重。舌淡苔白腻，脉濡缓，皆为寒湿内盛之征。治法：温化寒湿，调气活血。方药：胃苓汤（《丹溪心法》：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣、桂枝、白术、泽泻、茯苓、猪苓）加味。方中苍术、白术、厚