独特的药代,铸就简单有效解读希舒美在临床中的治疗优

1独特药代，铸就“简单有效”—解读希舒美®在临床中的治疗优势2目录•从PK/PD看，希舒美®与传统抗菌药物和仿制品的差异•大环内酯类药物的非抗菌效应3希舒美®与传统大环内酯类的差异—分子结构差异•希舒美®的化学结构与大环内酯类的红霉素相似，不同之处在于其大环内酯环9a位置上插入了一个甲基化的氮原子。•通过这样的化学修饰，显著地改变了这些药物的化学、微生物学及药物动力学特性CH3OHOCH3CH3CH3CH3CH3CH3OHOCH3CH3CH3H3CH3CNOOOOHON(CH3)2HOHOO希舒美®CH3OHOCH3CH3CH3CH3CH3OHOCH3CH3CH3CH3OOOOOHON(CH3)2HOHOOCH3红霉素4•希舒美®增强了抗菌活性，如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等，适合于经验性治疗社区获得性呼吸道感染在体内体外，希舒美®能有效覆盖的病原体革兰阳性需氧菌革兰阴性需氧菌其他病原体金葡菌无乳链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌淋病奈瑟菌杜克雷嗜血杆菌沙眼衣原体肺炎衣原体鸟分支杆菌胞内分支杆菌肺炎支原体SchentagJJ,BallowCHTissue-directedpharmacokineticsAmJMed.1991;91(3A):5S-11S.希舒美®与传统大环内酯类的差异—增强了抗菌活性5•在胃内PH范围内，希舒美®比大环内酯类传统品种红霉素的稳定性高300倍1•这种高度稳定性反映在希舒美®500mg单剂口服后的生物利用度可达37%。而相比之下，红霉素的生物利用度大约为25%2•与红霉素相比，希舒美®胃肠道反应显著减少31FiesaEF,SteffenSH.Comparisonoftheacidstabilityofazithromycinanderythromycin.JAntimicrobChemother1990;25(SupplA):39-47.2FouldsG,ShepardRM,JohnsonRB.Thepharmacokineticsofazithromycininhumanserumandtissues.JAntimierobChemother1990;25(SupplA):73-82.3SwainstonHarrisonT,KeamSJ.Azithromycinextendedrelease:areviewofitsuseinthetreatmentofacutebacterialsinusitisandcommunity-acquiredpneumoniaintheUS.Drugs.2007;67(5):773-92希舒美®与传统大环内酯类的差异—降低胃肠道反应6希舒美®与其他抗菌药物相比—在多型核白细胞中，细胞内外比最高浓度(g/mL)197.019.7±2.70.1泰利霉素0.161.6±0.210.0青霉素G12.054±10.54.5莫西沙星4.828.8±4.86.0左氧氟沙星6.224.8±4.84.0环丙沙星517.051.7±4.30.1希舒美®内/外比例*细胞内细胞外药物*孵育1小时MandellGL,ColemanE.AAC.2001;45:1794-1798.上述实验药物与5×106PMN/ml37℃共同孵育1小时后测定的结果。加入的实验药物浓度是依据各种药物说明的常规使用剂量后人类血清所达的药物峰浓度值所决定的，具体如下：希舒美®0.1mg/ml,环丙沙星4mg/ml,左氧氟沙星6mg/ml,莫西沙星4.5mg/ml,青霉素G10mg/ml。研究背景：一项体外研究评估中性粒细胞对几种抗生素的转运以及这些药物在人中性粒细胞中的浓度。7希舒美®与其他抗菌药物相比—独特的转运机制，确保感染组织中高浓度在感染部位释放出希舒美®AAAA希舒美®在吞噬细胞中浓集AAAAAAA吞噬细胞携带希舒美®并向感染部位运送...SchentagJJ,BallowCH.Tissue-directedpharmacokineticsAmJMed.1991;91(3A):5S-11SA=希舒美®感染的组织病原菌82520151051.51.00.50.10.0501224487296小时MICmg/L金黄色葡萄球菌1.56流感嗜血杆菌0.78嗜肺军团菌0.5化脓性链球菌0.1肺炎衣原体0.12肺炎链球菌0.05卡他莫拉菌0.03肺炎支原体0.01阿奇霉素浓度（mg/L）肺泡巨噬细胞支气管粘膜痰液血清希舒美®在肺部各组织中高，持续时间长达96小时，且高于主要致病菌MIC值SchentagJJ,etal.AmJMed.1991;91(3A):5S-11SBaidwinDR,etal.EurRespirJ1990;3:886-9022例行纤维支气管镜诊断的患者，单次口服希舒美®500mg后，在不同时间内检测希舒美®在痰和肺部各成分中的浓度9希舒美®的消除•血浆终末消除半衰期与2－4天时的组织消除半衰期密切相关•约12％的静脉给药剂量在3天内以原形从尿中排出，且大部分在最初24小时内排出10二分子水对于阿奇霉素立体化学结构稳定性的体现2个H2O阿奇霉素二水合物X-Ray阿奇霉素一水合物X-RayEuropeanJournalofPharmaceuticalSciences16(2002)175-184希舒美®与阿奇霉素仿制品的差异—希舒美®的二水合物的结构最稳定1个H2O11希舒美®与阿奇霉素仿制品的差异—特性差异特性希舒美®国产阿奇霉素化学结构阿奇霉素二水合物阿奇霉素无水合物或一水合物服用方法与食物同时服用1在饭前1小时或饭后2小时服用2有效期5年12年2口味气芳香，味甜1无相关内容孕期和哺乳妇女用药妊娠B类1慎用2权威组织推荐美国药典委员会阿奇霉素二水合物的标准——希舒美®作为唯一代表希舒美®是美国药典委员会唯一推荐的阿奇霉素2007年ATS/IDSA指南中提到的阿奇霉素就是希舒美®*无相关内容*2007年ATS/IDSA指南中有关阿奇霉素的参考文献共11篇，其中2000年以后的有9篇，其中有5篇是辉瑞公司资助的研究，所用药物是希舒美®5-91阿奇霉素干混悬剂说明书2阿奇霉素颗粒说明书12小结希舒美®传统大环内酯类β内酰胺类结构9a位置上插入了一个甲基化的氮原子大环内酯环含有由4个原子组成的β-内酰胺环抗菌谱增强了抗菌活性，如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等，对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的抗菌作用较阿奇霉素弱对非典型病原体无抗菌作用吸收在胃内PH范围内，比红霉素的稳定性高300倍相对于阿奇霉素来说不稳定口服吸收较差药代学中性粒细胞浓集并转运至感染组织，组织浓度高，是血清浓度的10-100倍。血浆消除半衰期与组织消除半衰期相关广泛分布于各组织和体液中，人中性粒细胞总浓度是细胞外10-20倍细胞核组织浓度低。数小时内被清除半衰期长达68小时短短安全性胃肠道不良反应少患者对本品的耐受性良好，不良反应发生率较低FDA妊娠药物分类为B类胃肠道不良反应较多胃肠道不良反应较常见大环内酯类药物的非抗菌效应主要内容大环内酯类药物的抗炎与免疫调节作用大环内酯类药物对生物被膜的作用大环内酯类药物治疗DPB研究存活率(%)1985年以后(n=87)1980-1984(n=221)1970-1979(n=190)采用大环内酯药物治疗前:63%采用大环内酯药物治疗后:91%DPB的5年生存率：Kudohetal(1984)报道，EM低剂量长期疗法对弥漫性泛细支气管炎(diffusepanbronchiolitis,DPB)有显著效果DPB：弥漫性全细支气管炎(diffusepanbronchiolitis)大环内酯类药物的临床应用大量临床实践证明，大环内酯类抗生素(MA)可显著改善弥漫性泛细支气管炎(DPB)的预后。同时对慢性副鼻窦炎、绿脓杆菌感染等均产生显著疗效，提示MA具备有别于其他抗生素的抗菌外效应，这种抗菌外效应不仅对宿主，对致病菌本身也发挥着重要作用。近年来逐渐认识到MA对社区获得性肺炎（CAP）、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、流感病毒感染等常见病也发挥了显著疗效，减缓了疾病的进展及抑制了病情的加重。MA的抗菌外效应值得我们关注……感染:细菌植入、定植、繁殖炎症:炎症细胞因子介导的炎症反应感染炎症粘膜感染与炎症的区别BishaiWRetal.ExpertRevAntiInfectTher,2006;4(3):405-16.白细胞介素1,6,8(IL-1,6,8),转化生长因子(TGF-b)是气道炎症主要炎症因子NFB(炎性反应中枢,核转录子)可调解500余种前炎或炎性因子的表达Nf-kb大环内酯类药物抗炎机制降低中性粒细胞的化学趋化性和呼吸道上皮的浸润抑制转录因子导致前炎细胞因子减少下调粘附分子的表达改善肺泡巨噬细胞对凋亡细胞的吞噬功能抑制微生物的致病因子，包括–生物被膜形成–减少氧自由基生成–细胞凋亡增加–抑制粘液高分泌改善粘液纤毛清除功能–。。。。。。MaimonN,etal.BoneMarrowTransplantation(2009)44,69–73大环内酯类药物免疫调节机制生物被膜细菌生物被膜的形成1.自由移动有机体(细菌等)对固相表面最初的可逆性粘附2.持久性的化学粘附(分泌粘蛋白)，有机体开始形成单一层面的粘液3.早期的垂直发展(发芽,增殖,易黏附)4.形成多个塔形，菌落之间有通道(横向发展),然后形成成熟的生物膜5.成熟的生物膜能够播种/散布更多自由活动的微生物1.藻酸盐聚合体2.IV型菌毛绿脓杆菌生物膜初期所含的成份：恶性循环StoodleyPAnnuRevMicrobiol2002大环内酯类与细菌菌膜细菌菌膜是细菌在不利于其生长的环境下，产生藻酸盐多糖使细菌相互粘连形成膜状物附着于病灶的表面或导管内菌膜病（biofilmdisease)的致病性：–菌膜释放浮游菌造成慢性感染急性发作；–藻酸盐会导致变态反应性免疫性疾病；大环内酯类作用机制：大环内酯类本身具有抗藻酸盐作用;大环内酯类有效抑制由藻酸盐介导的抗原抗体反应；大环内酯药物抗藻酸盐作用以碱性磷酸盐基质培养铜绿假单胞菌14天后，培养基非常粘稠培养基粘稠度的显著增加源于藻酸盐的产生相反，如果培养基中添加10µg/mL阿奇霉素，则粘稠度不增加KobayashiH,AmJMed1995EM(-)EM(+)琼脂中的铜绿假单胞菌菌群500毫升培养液中藻酸盐的含量↓30.92±2.41毫克500毫升培养液中藻酸盐的含量↓4.91±0.78毫克生物膜生成最初阶段需要藻酸盐粘液大环内酯药物能减少绿脓杆菌藻酸盐粘液在37℃中含有EM(2.5mg/ml)或不含有EM的培养皿中继续培养18小时大环内酯药物抗藻酸盐作用大环内酯药物可改变铜绿假单胞菌生物膜结构减少生物膜基质相关物质(Wozniaketal.Chest2004)TakadaH,etal.J.J.A.Inter.D,1993,66:1454肺炎链球菌生物膜CAM10ug/ml,1天3天5天长期应用大环内酯抗生素降低痰中绿脓菌素的浓度(PYO产生绿色脓痰并具有微生物活性)大环内酯药物对已经形成的生物被膜有直接拮抗作用大环内酯药物可有效抑制生物被膜小结•大环内酯类药物的抗炎和免疫调节作用–免疫调节炎症细胞及细胞因子–间接抑制炎症细胞趋化因子的合成–抑制粘附分子的表达–抑制粘液过度分泌，促进纤毛摆动•大环内酯类药物对细菌生物被膜的作用–抑制细菌生物膜的形成–对生物膜群体感应的干扰–降低定植菌的毒力临床应用……•1.囊性肺纤维化McArdleJR,etalClinChestMed28(2007)347-360•2.慢性副鼻窦炎HaryeyRJet,alImmunolAllergyclinNAm29(2009)689-703•3.支气管哮喘Johnston,etalNEnglJMed2006;354:1589-1600•4.COPDSeemungalTAR,etalAmJRespirCritCareMedVol178.pp1139