俯卧位通气

俯卧位通气(PronePositionVentilationPPV)概念利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行机械通气俯卧位通气重要吗？健康人直立位呼吸生理的缺陷健康人可出现下垂肺部肺泡塌陷或肺不张通气血流比不均一90°体位改变对健康人呼吸生理的影响(1)分泌或渗出物易积聚于肺后背部,不易引流健康人可出现后背部、底膈上肺泡塌陷或不张通气血流比的不匹配性更明显膈肌运动幅度减低和位置上移90°体位改变对健康人呼吸生理的影响(2)纵隔和心脏对肺压迫加重健康人胸廓的顺应性降低ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化ARDSARDS存在的肺泡塌陷、肺不张、增加的肺水含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严重失调顽固低氧血症仰卧位肺容积减少+仰/俯卧位胸腔与肺相互关系健康肺俯卧位通气改善氧合的机制SP时前胸向后背部存在胸腔压力的梯度，负值逐渐变小，跨肺压相应减少，使背部肺组织容易闭陷，产生通气不足转为PP后，则使垂直线上这种压力梯度减少，跨肺压力趋向一致，各部分肺的通气比较均匀低氧性肺血管收缩,血流代偿地流向通气良好区域,同时由于重力因素的作用，体位对血流分布的影响很小，因此俯卧位通气能够减少肺内分流，改善V/Q比俯卧位改善氧合的机制俯卧位胸壁顺应性下降背侧肺泡复张超过腹侧肺泡塌陷肺顺应性增加仰/俯卧位气体组织分布俯卧位通气改善氧合的机制其他次要机制可能有：功能残气量的增加改善膈肌的运动心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流2、改善膈肌运动:通过改变膈肌的运动方式和位置从而增加功能残气量俯卧位时背侧隔肌向尾侧移位,使局部肺组织复张,减少了V/Q失调.俯卧位通气原理３、功能残气量的增加:俯卧位时垫起病人的肩部和髋部会使胸廓和腹部的运动改善,增加功能残气量,认为改善氧合与功能残气量增加有关。俯卧位通气原理４、减轻心脏对肺的压迫:仰卧位时心脏重量直接垂直压肺向背侧胸壁,使该部位的肺组织通气、血流受限;而俯卧位时心脏重量作用于胸骨，从而改善心脏下肺单位的通气灌注。俯卧位通气原理5.V/Q的改善和分流减少不论任何情况,当肺部内的通气减少或血流灌注不足,都会导致通气及血液灌注比例不均,引致气体交换失调。而俯卧位通气使肺内通气改善,从而改善了V/Q和分流Q的减少,从而改善氧合,这是近年来比较一致的认识。俯卧位通气原理俯卧位通气适应症严重ARDS通气策略基础通气小潮气量，Vt6ml/kg步骤1小潮气量通气，测量平台压，＜30cmH2O进入步骤2a;＞30cmH2O进入步骤2b步骤2a实施肺复张和/或单独使用高PEEP步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤3评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续治疗；改善不明显，则进入步骤4。步骤4吸入NO治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤5步骤5给予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益步骤6ECMO，入选者高压通气时间应＜7天。——适用于氧合障碍的病人常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者（氧合指数≦100mmHg尤其是PEEP水平大于10cmH2O者）。禁忌证血流动力学异常不稳定颅内高压、严重腹腔高压急性出血脊柱损伤骨科手术或不稳定性骨折近期腹部手术妊娠骨科手术广泛皮肤损伤并发症皮肤压伤、水肿、坏死外周神经损伤肌肉损伤角膜溃疡低血压插管和其他引流管的压迫和移位少见：心律失常、视网膜损伤等俯卧位通气的体位俯卧位通气的体位俯卧位通气临床操作