庆阳市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案

庆阳市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）为了进一步落实新型农村合作医疗政策，拓展新农合制度的保障范围，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级医疗机构提供基本卫生服务的功能，不断完善新农合制度建设，稳步推进门诊统筹，扩大参合农民受益面，依据《甘肃省人民政府关于印发甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（2009—2011年）的通知》，制定本方案。一、基本原则（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，引导病人就近就医。（二）以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，提供公共卫生管理、适宜诊疗技术、基本药物、中医中药，以及建立家庭及个人健康档案等服务。（三）普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。（四）对医疗机构实行“总额包干、限额预付、超支不补”，对病人实行“按比例直补、补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。二、资金来源、用途及管理（一）门诊统筹基金来源于参合农民个人缴费和新农合统筹基金，2010年，全市人均筹资额为35元。门诊统筹基金可以根据新农合总体筹资状况作出相应调整。（二）开展门诊统筹同时，终止家庭账户和以家庭账户形式进行的门诊定额补偿，家庭账户的余额予以保留，用于参合家庭成员门诊医疗费用支付，用完为止。（三）门诊统筹基金只能用于参合农民在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。（四）门诊统筹基金中应预留10%作为风险金，仅用于门诊统筹基金补偿超支时调节使用。（五）门诊统筹基金由县级经办机构和财政部门统一管理，不得下放乡镇管理。三、门诊费用的补偿与结算程序(一)参合门诊病人须持《合作医疗证》（慢性病患者持《慢性病就诊证》）等有效证件,就近自主选择县区内定点医疗机构就医。定点医疗机构须查验相关证件，确认身份，为参合门诊病人开具新农合专用复式处方和医疗收费发票。村级定点医疗机构须在新农合专用复式处方上加盖公章。(二)普通门诊费用由户籍所在地乡、村定点医疗机构现场审核垫付直报。在县域内的县级和外乡镇定点医疗机构发生的门诊费用先由本人全额支付，返回本乡镇定点医疗机构审核后垫付报销。参合农民报销门诊费用，必须提供门诊病历、专用复式处方、医疗收费发票、《合作医疗证》、身份证或户口簿等证件。（三）乡镇定点医疗机构对门诊费用补偿实行网络审核。经办人员按照新农合网络管理程序，核查身份，审核资料，录入信息，核算补偿费用，出具《门诊费用补偿支付凭证》，填写《合作医疗证》，建立登记门诊补偿台账。村级定点医疗机构门诊补偿，由所在乡镇定点医疗机构负责。（四）定点医疗机构垫付的普通门诊补偿费用，定期与县区新农合管理局（办）结算，乡镇卫生院代村卫生室结算。结算时须提供“门诊补偿登记表（须有参合农民签字）和汇总表”、“收费发票”、“复式处方”等材料，每月按时申报补偿资金。定点医疗机构对专用复式处方、发票和支付凭证等报销资料分类按月汇总，记会计账目，实行日清月结，定期对账，做到账款相符。慢性病专科门诊，原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票、门诊病历、专用处方，携《慢性病就诊证》、《合作医疗证》到县区新农合局(办)申请审核，按规定程序报销。（五）县区合作医疗管理局（办）每月根据定点医疗机构上报的门诊补偿登记表和汇总表，逐一与新农合管理系统门诊报销情况审查复核，向县区财政局报批门诊补偿费用，县区财政局按照规定向定点医疗机构拨付补偿费用。四、门诊费用补偿比例与额度参合农民普通门诊费用补偿不设起付线。门诊费用补偿实行处方值限价按比例补偿制度，原则上县、乡、村三级定点医疗机构的单次门诊费用最高限额分别为60元、40元和20元，实际费用超过规定标准的按最高限额的50%予以补偿，实际费用低于规定标准的按实际发生费用50%予以补偿。以户为单位设置参合农民年度门诊补偿封顶线，封顶线为家庭参合人数乘以30元的总和，家庭成员之间可以互相使用，可以多次累计进行补偿，超支不补。慢性病门诊补偿起付线、比例和封顶线及病种，按照《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》规定执行。五、门诊费用补偿范围门诊统筹补偿范围主要包括药品费、治疗费和医技检查费。（一）药品费：指《甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》（2008年版）内的药品费用，以及推行国家基本药物制度的县区，执行基本药物目录的规定。（二）治疗费：包括各种皮试、注射和输液费，小型清创缝合、外科换药、针灸和火罐等常规治疗费用。（三）医技检查费：仅限于乡镇卫生院及县级医院，主要包括X线透视和拍片、心电图、B超、检验等常规检查项目费用。（四）不属于门诊统筹补偿的项目：县区外医疗机构和非定点医疗机构就医所发生的费用，与所患疾病无关的医疗费用，跨年度门诊费用，违规违法行为的医疗费用，以及其他情形。六、门诊定点资格和医疗规范的管理(一)门诊统筹定点医疗机构资格的管理。采取医疗机构自愿申报、县级新农合管理经办机构考核评估、县级卫生行政部门审批发证的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格，并向社会公告。由县区新农合局（办）与定点医疗机构签订门诊服务协议，实行挂牌服务和动态管理。(二)门诊医疗规范的管理。门诊定点医疗机构须使用统一的门诊病历、门诊登记本、门诊补偿登记表、新农合门诊专用双联处方和门诊医疗收费发票(或专用三联收据)。得到补偿的参合农民须在门诊补偿登记表或专用处方上签名（或留指印），并留住址和联系电话号码。七、门诊费用控制与支付方式（一）控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。县区通过基线调查，了解县、乡、村门诊定点医疗机构的次均门诊费用水平，提出上限控制标准。（二）核定各定点医疗机构的门诊人次。对各医疗机构门诊人次进行基线调查和测算，合理确定年门诊人次上限标准。以基线调查数据为对照，严格控制各定点医疗机构的门诊人次年增长幅度，每年增幅不超过5%。（三）确定门诊费用支付方式。以县区为单位，以“总额预算、分期支付、绩效考核”（PFP）的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，由定点医疗机构包干使用，防止定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用等行为的发生。各定点医疗机构的定额总和不大于普通门诊预算可用资金总额。一年的定额确定后，分期限额预付，定期审核结算。结算前，对定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估，对违反规定者据实扣除或处罚。八、门诊统筹的监督管理(一)统一药品价格。各县区要积极创造条件，实行药品统一招标采购，统一配送给新农合定点医疗机构，统一规定药品价格。(二)公开服务信息。定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴定期公示。县级新农合管理经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向全社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。各级定点医疗机构每月将《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》复印后进行公示，接受群众监督。(三)严格监督检查。县级卫生行政部门应定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。乡镇卫生院和村卫生所不得使用《目录》外药品。对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准、或克扣农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得。发现用分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。九、积极创造条件开展门诊统筹(一)大力推广计算机信息技术在县乡医疗机构的使用。县级医院和乡镇卫生院要尽快普及医院管理信息系统，与新农合管理信息系统联网，并将参合农民的基本信息置入该系统。(二)大力推进村卫生所规范化管理。门诊统筹定点村卫生所必须达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准，医务人员必须持有相应的执业资格。建立门诊电脑收费管理系统、实行乡村卫生服务一体化管理。(三)县、乡定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。在村级卫生机构尚不能普遍实行计算机信息化管理的情况下，乡镇必须安排专职人员对村卫生所门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。各县区要积极创造条件，全面推行门诊统筹，并做到方案合理、程序便捷、管理规范、平稳运行。十、有关说明(一)各县区根据本方案，结合实际，制定实施细则，细则须报市新农合工作办公室备案。(二)本方案由庆阳市卫生局负责解释，从发文之日起施行。主题词：农村卫生合作医疗通知抄送：市委办公室，市人大办公室，市政协办公室。庆阳市人民政府办公室2010年1月29日印发