第二十章-运动系统疾病病人的护理

外科护理第一节骨折病人的护理第二十章运动系统疾病病人的护理重点难点〉重点：骨折病人的处理原则和护理措施〉难点：骨折病人的护理评估工作情景与任务〉导入情景：72岁的陈老太太，在洗澡时不慎滑倒，出现右侧髋部疼痛，无法起身。查体见右下肢呈轻度屈髋屈膝、内收、外旋、短缩畸形，大粗隆上移，右髋部有压痛，纵向叩击痛阳性。医嘱：髋关节正侧位X线检查，立即。〉工作任务：1.正确对病人进行搬运。2.对病人进行护理评估。3.对病人实施护理措施。概念与分类1.骨折（fracture）：是指骨的连续性和(或)完整性的中断。2.根据骨折原因分类（1）外伤性骨折①直接暴力性骨折；②间接暴力性骨折；③牵拉暴力性骨折；④疲劳应力性骨折（长途行军致第2、3跖骨骨折）（2）病理性骨折：骨肿瘤、结核、骨髓炎等疾病所致骨破坏在轻微外力作用下引起骨折。概念与分类直接暴力性骨折间接暴力性骨折病理性性骨折2.根据骨折端是否与外界相通分类（1）闭合性骨折：皮肤黏膜完整，骨折与外界不想通。（2）开放性骨折：皮肤黏膜的完整性破坏，骨折端与外界相通。3.根据骨折的程度及形态分类（1）不完全性骨折：骨折后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。如裂缝骨折、青枝骨折。（2）完全性骨折：骨折后，骨的完整性或连续性完全中断。根据骨折线的方向和形态可分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷性骨折和骨骺分离等。概念与分类概念与分类4.根据骨折处的稳定性分类（1）稳定性骨折:骨折端不易移位或复位固定后不易发生再移位者。例如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折等。（2）不稳定性骨折:骨折端易移位或复位固定后易发生再移位者。例如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。5.根据骨折时间长短分类（1）新鲜骨折:3周以内骨折。（2）陈旧性骨折：3周以上骨折。骨折愈合（一）骨折愈合过程根据组织学和细胞学的变化，骨折的愈合过程可分为：1.血肿机化期：持续2～3周才能初步完成，骨折断端形成纤维连接，2.原始骨痂形成期(临床愈合期）：一般需4～8周。这些骨痂不断钙化加强，使骨折处达到临床愈合。3.骨痂改造塑型期：原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常的骨结构。这一过程成人约需要1～2年。骨折愈合（二）影响骨折愈合因素1.全身因素：年龄、性别、发育、营养及健康状况等；2.局部因素：骨折的类型和数量、引起骨折的原因、骨折部位血运情况、周围软组织损伤程度、神经功能障碍、感染、软组织的嵌入；3.治疗因素：过度牵引、复位不及时或复位不当等。护理评估（一）健康史1.评估病人的受伤经过，外力的大小、性质和作用方向；2.了解受伤后的急救处理经过；3.既往有无骨质疏松、骨肿瘤史或骨折和手术史；4.询问病人近期有无服用激素类药物及药物过敏史。护理评估（二）身体状况1.一般表现：肿胀、瘀斑或出血、疼痛和压痛、功能障碍等表现。开放性骨折病人可见到伤口出血并可有骨质外露。2.专有表现：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。3.并发症（1）休克（2）神经、血管损伤（3）感染护理评估（4）骨筋膜室综合征：最多见于前臂和小腿闭合性骨折。骨筋膜室综合征处理不当可导致缺血性肌痉挛严重并发症。（5）关节僵硬：这是骨折和关节损伤最为常见的晚期并发症。护理评估（四）辅助检查1.实验室检查：血常规检查可了解骨折是否合并感染；尿常规检查可了解有无泌尿系损伤。2.影像学检查（1）X线检查：明确骨折的程度及类型，判断治疗的效果及骨折愈合情况等。（2）CT、MRI检查：了解结构复杂的骨折和其他组织的损伤，如脊柱骨折引起脊髓损伤的情况。护理评估（五）处理原则骨折的治疗原则是复位、固定和功能锻炼。（1）复位:有手法复位、手术复位、牵引复位。（2）固定:有外固定和内固定①外固定：小夹板、石膏、外固定架、牵引固定（皮牵引、骨牵引、牵引带牵引）；②内固定：螺丝钉、钢板、髓内针、克氏针、张力带内固定等。（3）功能锻炼:分为早期、中期、后期三个阶段功能锻炼常见护理诊断/问题1.急性疼痛与骨折、肢体肿胀、感染等有关。2.躯体活动障碍与疼痛、制动、外固定有关。3.潜在并发症：感染、骨筋膜室综合征、关节僵硬等。护理措施（一）现场急救护理1.抢救生命：骨折病人出现呼吸心跳停止、休克、大出血、窒息、张力性或开放性气胸时2.处理伤口：伤口用无菌敷料或现场最为清洁的布类进行包扎，以压迫止血和避免伤口进一步污染；伤口出血用绷带加压包扎，不能止血时可用止血带止血，使用止血带止血时，注意标明止血带的使用时间，每40～60分钟放松1次（2~4分钟）。护理措施3．妥善固定：固定是骨折急救的重要措施。用简单的方法做骨折肢体的固定，最好用小夹板固定，也可现场取材，如树枝、木棍、木板等。必要时可利用人体进行固定。4．搬动转运（1）骨盆骨折者，在搬动时，先行骨盆兜固定、平拉下肢翻动或将病人平行托起；（2）脊柱骨折者，搬动时3～4人平行托起，保持脊柱中立位。（3）颈椎骨折者，须用双手牵引头部，使颈椎维持中立位。护理措施（二）一般护理1.卧床护理：对长期卧床者，定时协助翻身、按摩、沐浴、洗头、剪指甲、更衣等，做好口腔及皮肤护理；保持病室环境和床单整洁，空气新鲜，增加病人舒适感；指导病人深呼吸，预防下肢静脉血栓形成以及呼吸系统等并发症。2.饮食护理：高蛋白、高热量、富含维生素饮食，多吃水果蔬菜，以防便秘；长期卧床者易发生骨质脱钙，应多饮水，预防泌尿系结石形成。护理措施（三）病情观察1.生命体征：创伤严重者观察体温、脉搏、呼吸、血压。2.肢端血运状况：患肢末梢皮肤的色泽、温度，了解有无肿胀、青紫、感觉异常及肢体运动障碍情况；对比双侧肢体的周径，评估患肢肿胀程度，是否发生骨筋膜室综合征。3.伤口情况：对于开放性损伤或手术者，观察伤口渗血情况；观察伤口有无红、肿、热、痛、流脓等感染迹象。护理措施（四）治疗配合1.小夹板固定病人的护理：①协助医生选择大小、型号合适的小夹板，准备衬垫物及固定垫。②夹板固定松紧适度，夹板固定的布带能上下可移动1cm或两块夹板之间能容纳成人一横指。③抬高患肢，促进血液循环，减轻肿胀和疼痛。④门诊病人，如果出现末稍肿胀、青紫、麻木、疼痛、活动障碍、脉搏减弱或消失，及时返院复诊；前3天每日来院复查一次，以便及时调整。⑤定期拍X线片。⑥指导病人进行功能锻炼。护理措施小夹板固定病人护理措施2.牵引病人护理（1）向病人及其亲属介绍牵引的意义、目的、步骤、注意事项，以取得其配合。（2）牵引肢体局部皮肤必须用肥皂水和清水擦洗干净，去除油污。必要时剃毛，行颅骨牵引时，应剃除全部头发。（3）了解药物过敏史。（4）准备好牵引用物，牵引操作过程中，摆好并维持病人患肢位置，协助医生麻醉、做牵引。护理措施〉牵引病人护理应注意：①皮牵引时胶布绷带有无松脱，并及时调整。骨牵引时，每日检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引脱落。②保持有效牵引，牵引重量不可随意增减或移去，以免影响骨折的愈合。③保持对抗牵引力量。颅骨牵引时，应抬高床头；下肢牵引时，应抬高床尾15～30cm。若身体移位、抵住了床头或床尾，应及时调整，以免失去了牵引作用。④骨牵引病人，应保持牵引针孔周围皮肤清洁，在针孔处滴75%乙醇，每日2次，预防感染。⑤每日测量肢体长度，两侧对比，防止牵引力量不足或过度牵引。⑥告知病人和亲属牵引期间始终保持正确位置，牵引方向与肢体长轴应成直线，以达到有效牵引。护理措施牵引护理措施3.石膏固定病人的护理（1）准备工作：①说明石膏固定的必要性，解释操作过程中石膏散热属正常现象；②并告知病人肢体关节必须固定在功能位或所需的特殊体位不能随意变动；③用肥皂水及清水清洁皮肤并擦干；④有伤口者更换敷料，发现皮肤异常应记录并报告医生；⑤准备一盆温水(35～40℃)，选择适合的石膏卷并折叠，完全浸透并挤出过多水分。（2）协助包扎（3）加速石膏凝固（4）保持石膏清洁、干燥（5）石膏切开与更换（6）石膏拆除护理措施石膏固定护理措施〉石膏固定病人的常见并发症：①压疮；②失用性骨质疏松；③关节僵硬；④化脓性皮炎；⑤骨筋膜室综合症；⑥石膏综合症等。〉骨筋膜室综合症：预防方法包扎不要过紧，密切观察，及时发现，迅速减压。〉石膏综合症：多由于大型石膏或包扎过紧，导致病人呼吸费力，进食困难，胸部发憋，腹部膨胀。预防方法包扎石膏时适当留有余地，食量不要过多，上腹开窗等。护理措施3.手术病人的护理（1）手术前护理：重点是皮肤准备，术前2～3日每日用肥皂水彻底清洗手术区皮肤，用75%乙醇消毒后用无菌布单包扎手术区，手术早晨重新消毒后更换无菌巾包扎，送手术室。开放性骨折，给予紧急处理后，进行清创术，遵医嘱注射TAT以及抗生素。（2）手术后护理：制动、抬高患肢以促进血液循环，减轻水肿；遵医嘱使用有效的抗生素预防感染。护理措施手术固定护理措施（六）健康指导1.告知病人出院后继续康复治疗的方法和意义；2.向病人和亲属详细说明有关夹板、石膏或外固定器的应用和护理知识；3.指导病人使用轮椅、步行辅助物，提高病人自我照顾的能力；4.告知病人若出现肢体肿胀或疼痛明显加重，骨折远端肢体感觉麻木、肢端发凉，夹板、石膏或外固定器械松动等，应立即到医院复查并评估功能康复的情况。常见骨折（一）桡骨下端骨折1.桡骨下端骨折：指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。2.护理评估（1）健康史：伸直型骨折（Colles骨折）最多见，多为腕关节处于背伸位、手掌着地受伤。骨折的远端向桡、背侧移位，近端向掌、尺侧移位。（2）身体状况：为伤侧腕关节肿胀、疼痛、活动受限，侧面呈“餐叉状”畸形，正面呈“枪刺刀状”畸形。常见骨折（一）桡骨下端骨折3.护理措施：（1）用吊带或三角巾将患肢托起，避免患肢下垂引起的静脉回流障碍。石膏固定时注意观察患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及桡动脉搏动情况。（2）指导病人早期进行拇指及其他手指的主动运动、用力握拳、充分屈伸五指的练习，以减轻水肿，增加静脉回流。同时进行肩、肘关节康复治疗，防止关节僵硬或肌萎缩。伤后2周进行腕关节背伸和桡侧偏斜练习，同时进行前臂旋转运动。常见骨折（二）肱骨髁上骨折1.肱骨髁上骨折：指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。2.护理评估（1）健康史：多发生于10岁以下儿童，主要由间接暴力引起，可分为伸直型和屈曲型，以伸直型多见。（2）身体状况：受伤后肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部后突处于半屈位。肘后三角关系正常。可伴有正中、桡、尺神经损伤，表现为手的感觉、运动功能障碍。可致肱动脉挫伤或受压，发生血管痉挛致前臂缺血，出现剧痛、手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，桡动脉搏动减弱或消失,严重者可造成前臂缺血性肌痉挛(爪形手)等表现。常见骨折（二）肱骨髁上骨折3.护理措施：①上肢制动,固定于功能位。②注意观察患肢是否出现疼痛、麻木、肿胀、苍白或发绀。③伤后第1周，患侧肢体避免活动；1周后逐渐开始握拳、伸指、腕关节屈伸及肩关节活动；4～5周后在去除外固定后，进行肘关节屈伸康复治疗。常见骨折（三）股骨颈骨折1.健康史：股骨颈骨折多发生于中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。股骨颈血供较差，尤其头下型骨折又造成血管损伤，不愈合率高，易发生股骨头坏死及塌陷。常见骨折（三）股骨颈骨折2.护理评估：按骨折的部位分为①头下型骨折、②经颈型骨折、③基底部骨折。病人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更明显，不能站立或行走，患肢呈现轻度屈髋屈膝、内收、外旋、短缩畸形。大粗隆上移，髋部有压痛，纵向叩击痛阳性。常见骨折（三）股骨颈骨折3.护理措施：（1）保守治疗时患肢制动，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，防止髋关节外旋或脱位。（2）通过下肢支架或沙袋固定保持患肢于合适体位。（3）有手术指征时可采用内固定、人工股骨头置换术、人工关节置换术等。（4）观察患肢的血液循环，如有异常及时报告医生。（5）卧床病人，若条件允许，定期翻身拍背、排痰，鼓励深呼吸，防止肺部并发症；定时翻身、局部按摩、沐浴、保持床单清洁、干燥，骨质隆起处放置气圈，防止压疮发生.（6）多饮水，多食粗纤维食物，防止便秘。常见骨折（三）股骨颈骨折3.护理措施（7）后期指导病人练习股四头肌的