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老年房颤抗凝治疗新时代最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动诊疗指南2014美国AHA/ACC/HRS房颤指南2015中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范2016ESC/EACTS房颤管理指南2018欧洲抗心律失常药物使用共识主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议房颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%～2%根据2004年发表的数据,我国30～85岁居民房颤患病率为0.77%80岁以上人群患病率达30%以上房颤与卒中的流行病学非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2～7倍在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%;瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是无房颤的17倍Stroke1997;28:311-315P0.001有房颤：30.5%无房颤：21.8%卒中1年死亡率房颤卒中死亡率高于非房颤卒中房颤卒中致残率高于非房颤卒中Neuroepidemiology.2003;22:118-123.OddsratioforbedriddenstatefollowingstrokeduetoAFwas2.23（95%CI,1.87-2.59;p0.0005）p0.0005卧床患者%4030201005041.2%23.7%WithAFWithoutAF房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增Framingham心脏病研究(N=5,070)Wolfetal.Stroke1991主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略CammAJ,etal.EurHeartJ.2010;31(1):2369-2429合并疾病的“上游”治疗抗凝节律控制抗心律失常药物消融AF无症状阵发性持续性长期持续性永久性心脏复律抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素直接凝血酶抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林Xa因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）、Edoxaban（依度沙班）房颤患者脑卒中风险评估1、对于非瓣膜性房颤目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。但在部分低危患者,如果接受抗凝治疗,仍能获益。这部分患者约占非瓣膜性房颤患者的40%,为能识别出真正的低危患者,有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进一步评估。CHADS2评分系统CHADS2评分≥2分：若无禁忌证,应长期口服抗凝药治疗CHADS2评分=1分：优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林(100～300mg，Qd)CHADS2评分=0分：一般无需抗栓治疗危险因素评分心力衰竭(C)1高血压(H)1年龄(A)75岁1糖尿病(D)1脑卒中或TIA史(S)2总分6CHA2DS2-VASC评分系统非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2~7倍*年龄65岁的孤立性房颤者,女性性别不作为危险因素危险因素评分充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍(C)1高血压(H)1年龄≥75岁(A)2糖尿病(D)1脑卒中/TIA/血栓栓塞史(S)2心、血管疾病(V)1年龄65~74岁(A)1女性(Sc)1最高累计分9房颤患者脑卒中风险评估2、对于瓣膜性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜性房颤为栓塞的主要危险因素,具有明确抗凝治疗适应证。出血风险评估抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制INR，仔细调整华法林剂量,控制其他出血危险因素如高血压等，ICH的发生率为0.1%～0.6%,比以往有明显降低在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估,确定相应的治疗方案。ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES贫血13高血压41肝10或肾疾病211严重肾功能障碍23肾5或肝功能障碍611滥用药物1年龄≥75岁2卒中1恶性肿瘤1任意出血1出血1老年人(75岁)1高血压31INR易变81血小板数量减少或功能降低111老年人(65岁)1再次出血122药物9或酒精11高血压41贫血131遗传因素141容易跌倒151卒中11.ApostolakisS,etal.JACC2012;60:000–0001.Hemoglobin13g/dlmen;12g/dlwomen2.Estimatedglomerularfiltrationrate30ml/minordialysis-dependent3.Diagnosedhypertension4.Systolicbloodpressure160mmHg5.Presenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine≥200mmol/L6.Chronichepaticdisease(egcirrhosis)orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement(egbilirubin2xupperlimitofnormal,inassociationwithaspartateaminotransferase/alanineaminotransferase/alkalinephosphatase3xupperlimitnormal,etc.)8.Unstable/highINRsorpoortimeintherapeuticrange(eg60%)9.Concomitantuseofdrugs,suchasantiplateletagents,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,oralcoholabuseetc.10.Cirrhosis,two-foldorgreaterelevationofASTorAPT,oralbumin3.6g/dl11.Platelets75,000,useofantiplatelettherapy(egdailyaspirin)orNSAIDtherapy;orblooddyscrasia12.Priorhospitalizationforbleeding13.Mostrecenthematocrit30orhemoglobin10g/dl14.CYP2C9*2and/orCYP2C9*315.Alzheimer'sdementia,Parkinson'sdisease,schizophrenia,oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls房颤抗凝：出血风险评估系统HAS-BLED评分系统评分≥3分出血风险增高危险因素评分高血压(H)1肾或肝功能异常(A)1或2脑卒中史(S)1出血(B)1INR波动大(L)1老年(65岁)(E)1合并用药或酗酒(D)1或2最高累计分91.Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED评分事件发生率(%/年)HAS-BLED评分越高，出血风险越大关于HAS-BLED评分系统的说明出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证在非瓣膜性房颤,70%的脑卒中后果严重,或为致命性,或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中,除ICH外,大多数并不具有致命性对出血风险高而脑卒中风险较低的患者,应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的意愿主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议华法林抗凝治疗华法林是瓣膜性房颤的标准治疗，非瓣膜性房颤的主要治疗药物之一水溶性,口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期36~42h经肝脏细胞色素P450系统代谢,代谢产物由肾脏排泄华法林的吸收、药代动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响遗传因素的影响华法林相关药物基因多态性：国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化,主要是用于检测CYP2C9和VKORC1的基因华法林的先天性抵抗：先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量5~20倍才能达到抗凝疗效凝血因子的基因突变环境因素的影响1、药物因素的影响明显增强华法林抗凝作用的药物:保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构体代谢；轻度增强华法林抗凝作用的药物:西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体的清除,轻度增强华法林对凝血酶原时间(prothrombintime,PT)的作用；减弱华法林抗凝作用的药物:巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的清除,减弱华法林的抗凝作用。环境因素的影响2、增加出血风险的药物的影响:与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用,增加出血风险。3、饮食的影响：长期饮酒可增加华法林清除,但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的凝血酶原时间不产生影响。饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一,应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入量,发生明显变化时应该加强监测,注意调整华法林剂量环境因素的影响4、疾病状态的影响肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺机能亢进等影响凝血因子合成或代谢,增强华法林的抗凝作用。华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势,对于老年患者可能会出现药效增强现象。华法林抗凝治疗及监测初始剂量：建议中国人的初始剂量为1～3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2～4周达到目标范围。监测指标：PT（最常用，反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。）INR（不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。）华法林抗凝治疗及监测:抗凝强度：老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值(2.0~3.0)。监测频率：住院患者：口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次。门诊患者：剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后,可以每4周监测1次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。最长可3月监测一次。对于INR异常升高和/或出血并发症的处理INR升高明显(5.0~10.0)时,暂停华法林1d或数天,重新开始用药时调整剂量并密切监测如果患者有高危出血倾向或者发生出血,则需要采取更积极的措施迅速降低INR,包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测抗凝治疗的系统化管理专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性INR即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效有条件的医院应该成立抗凝门诊主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议新型口服抗凝药适应症所有NOACs仅适用于具有危险因素的非瓣膜性房颤患者对于CHADS2或CHA2DS2-VASc评分为1分的患者，应根据出血风险