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护理文书书写规范李梅•护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、危重护理记录单、入出院评估单、手术清点记录单、输血核查单、护理监测记录单、入院宣教、离院责任书、护理风险告知书、纯母乳喂养指导等资料。第一部分基本要求•一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。•二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。•三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，记录时间应用24小时制。•四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习(进修)护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。书写格式：注册护士∕实习（进修）护士。•五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时用红色笔修改，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，修改时一页不超过3处，一处不超过5个字。•六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。•七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录，由所在抢救科室护士书写；对收入急诊观察室的患者，值班医生确定留院观察者，护士应当书写观察记录。•八、住院手术病人应有手术清点记录单、手术核查记录等。•九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。•十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需有护士长或质控护士审阅后的签名及页码。第二部分护理文书书写格式及内容要求•一、体温单•（一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”，数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2012-11-6”。•（二）、40℃横线以上填写内容（用红笔填写）•1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、死亡、出生等，并应写出相应时间，要求具体到时和分。•2.病人未经医生批准，擅自外出，在体温单上注明“外出”。•（三）、其他内容填写或录入•1.数据计量单位•体温（℃））、脉搏（次／分））、心率（次／分））、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位））、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时(如3天，表示3天零8小时)；婴儿精确到天（如月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月(如岁，表示3岁零1个月)。•2.血压、体重数据填写或录入•入院当日应有血压、体重、呼吸、脉搏记录，体温单每周第1天记录1次血压、体重、。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“轮椅”、“平车”或“卧床”。按医嘱每日若需每日多次测量血压者，应记录在护理记录单上。儿科患儿7岁以上入院当日测血压，7岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。•3.大便次数填写或录入•每隔24小时填写前1天的大便次数，每天上午8时（下夜班）问前一天8时至当日8时的大便,填在当日。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E：如1／E表示灌肠后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；1、2／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“*／E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。3天以内无大便者，结合临床病情处理，处理后大便次数记录于体温单内，如：0、1、或1/E•4.手术后天数填写或录入•（1）、手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术于某时某分”，手术当日为O,手术次日开始记数1，连续填写或录入数据10天。（绘制体温单时只填写当日时间，出院后按相关规定完成体温单的绘制）。•（2）、本次住院期间如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天，第三次依此类推：“Ⅲ－1”。•5.液体出入量填写或录入•如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据，记出入量时间为当日07时至次日07时，18时日间小结一次，次日7时进行24小时总结，总量时间具体到分钟，如不足24小时的按实际时间数进行总量。•（四）、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法（见附表1）•1.体温数据录入/曲线绘制•（1）、体温绘制符号•口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”，体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；物理降温后有体温上升的，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线向上连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“与原来不变”，不与下次体温，脉搏相连。•（2）、测量时间要求及数据录入•①发热患者体温≥39℃时每日测量6次（4-8-12-16-20-24）体温；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温并绘制在体温单上。若患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况及时间记录在护理记录单中。发热病人体温正常后连测3天，再次常规测试。•②、APC治疗或转科且无发热患者每日测量2次（08-16）体温，新入、手术、分娩患者每日测量4次（8-12-16-20）体温，连续测量3天。•③、特级护理、病危、病重患者无发热者至少每日测量4次（8-12-16-20）体温。•④、一般住院期间患者无发热者每日最少测量1次（8时或12时）体温。•2．脉搏数据录入/曲线绘制•（1）、脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红线相连。•（2）、脉搏与体温重叠一点时，若系腋温，则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。•3．呼吸数据录入/曲线绘制•（1）、在呼吸相应时间栏内上下交错填写，先上后下；•（3）、辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。•二、医嘱单•1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“重整医嘱”，整理后的医嘱应由第二人核对。•2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（阳），（阴）。•3.住院病人及门诊留观病人长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留至少1年，门诊2周。•三、护理记录单•（一）适用范围•1.危重（病重、病危、特别护理）患者（危重护理记录单）；•2.非病危、病重的一级护理患者。•3.病情发生变化、有监护需求的患者；用药中、输血中发生严重反应的患者。•4.手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；•5.医嘱需记录相应的客观指标者；•6.各专科有特殊要求者；•7.有自杀倾向的患者；•8.有行为异常、精神障碍者。•（二）记录频次•1.病危患者、特别护理患者应当至少每班记录1次；病重患者、每日2次（白晚班接班者记录）一级护理患者入院当天要有护理评估记录，其余有病情变化才记录书写。•2.手术当天要有术后护理情况的记录，一般情况下截止时间为次日7时。病情变化时随时记录。•3.根据医嘱每班进行观察记录。•4.根据专科特点和要求进行观察记录。•5.患者发生病情变化时，应当及时客观记录。•（三）记录要求（不执行）•1.应为特护（含病危）患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字（书写格式见附录3），空白栏可用手写，纸张大小以16K为准。•2.书写内容要求•(1)特别（病危）护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价，体现相应专科护理特点•(2)病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，特别（病重、病危、一级）入院护理首次记录应有主诉、入院时间、入院诊断、入院方式、生命体征、神志、饮食、病情变化、治疗、护理措施、入院宣教、健康教育等内容。护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。•(3)手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。•3.需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。•4.根据医嘱记录出入量。特级护理、病危患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”，全天总结书写为“24小时总结”。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。要求有记录过程，数据要具体，包括量、色、性状等。每班记录，次日7时进行24小时总结并记录在体温单上。•5.出入量计算方法。•(1)、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。•(2)、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。•(3)、雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。•6.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。•7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。•8.如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线（床旁心电图）,患者死亡于几时几分。9.手术清点记录•手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。•(1)、手术清点记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写数字的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。•(2)、术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、（ID号））、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。•(3)、手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写，手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次，手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。•(4)、清点核对后由巡回护士和器械护士各自签名，如无器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。•(5)、手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他””、参加查找的医师、护士各自签名。•(6)、手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。•(7)、手术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历中送回病房，病房接收护签名。•(8)、各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术清点记录单相应栏目内。