xxxttt外科急腹症

小儿外科急腹症PBL教学邢台医学高等专科学校韩秀慈PBL病例（一）女孩，10岁，腹痛，伴呕吐，发热37.8C°主要信息：？？问题：胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？病史采集???PBL病例（一）腹痛的性质、部位、过程腹痛伴随的消化道症状腹痛与发热其他PBL病例（一）主诉:转移性右下腹痛20小时伴呕吐现病史：患儿20小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，为胃纳物，无胆汁，量少；6小时后疼痛转移至右下腹，为阵发性隐痛，近2小时加剧，体温随之升至37.8C°。患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕，无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认类似发作史。体格检查？？？PBL病例（一）体格检查？耐心、细心操作轻柔创造条件全面检查PBL病例（一）体格检查原则全身情况：观察哭吵表现、时间、程度；面色、精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等腹部检查：先排尿，顺序为视、听、触直肠指检PBL病例（一）体格检查原则视诊：对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？腹股沟、阴囊肿块？听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、左右对比，应用适量镇静剂，压痛、肌紧张、肿块？PBL病例（一）专科检查腹部平，未见肠型及蠕动波；腹软，肝肋下未触及，剑下2cm，质软，无压痛，脾未触及，右下腹固定压痛，伴轻度肌卫，无反跳痛，未及包块；无移动性浊音，肾区无叩痛；肠鸣音无亢进。腰大肌试验阴性，肛指未及异常。进一步辅助检查？？？PBL病例（一）血常规：WBC15.8109/L，N86％粪常规（－）尿常规（－）B超CT腹腔穿刺病史总结？？？PBL病例（一）病史小结：患儿，女，10岁转移性右下腹痛20小时，伴呕吐T37.8C°，右下腹固定压痛伴肌卫WBC15.8109/L，N86％诊断？？？PBL病例（一）诊断:急性阑尾炎（化脓性）病理分型：单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎梗阻性阑尾炎PBL病例（一）病理分期早期阑尾炎：25％局部腹膜炎：40％弥漫性腹膜炎25%侵润期：1％脓肿期9％鉴别诊断？？？PBL病例（一）急性胃肠炎急性美克尔憩室炎卵巢囊肿扭转急性肠系膜淋巴结炎溃疡病原发性腹膜炎结石？治疗？？？PBL病例（一）长期医嘱外科护理常规禁食临时医嘱：•三大常规•肝肾功能，出、凝血时间•先锋5号1.5g10%GS40mlivgttst!•灭滴灵300mgivgttst!•10%GNS500ml•今下午2pm全麻下阑尾切除术备皮术前医嘱见麻醉科医嘱PBL病例（一）并发症伤口感染腹腔残余感染粘连性肠梗阻预后死亡率1%,（婴幼儿）婴幼儿急性阑尾炎生理病理特点：机体防御能力差表达诉说、配合能力差腹部肥厚，腹肌发育薄回盲部游离，阑尾位置不固定阑尾壁薄、腔细、富于淋巴组织，易发生梗阻、穿孔(50％以上)大网膜发育不全，包裹局限能力差婴幼儿急性阑尾炎临床表现病史不典型胃肠道症状明显：呕吐、腹泻等高热、脉速等休克症状多见病程发展较快体征早期压痛不固定肌紧张不明显少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状直肠指检不合作婴幼儿急性阑尾炎诊断仔细询问反复检查给予一定量的镇静剂腹腔穿刺B超除外畸形和肿瘤治疗手术手术前后抗生素治疗严重者注意防、治休克PBL病例（二）男孩，12月，哭吵，拉血主要信息:问题：消化道、出血病史采集???PBL病例（二）主诉:阵发性哭吵伴呕吐15小时，血便1次现病史：患儿15小时前出现无诱因突发阵发性哭吵，每次持续10～15分钟，间隔5～10分钟，哭吵呈痉挛样发作，间隔期安静；呕吐2次，为胃纳物，无胆汁；4小时前便血1次，为果酱样粘液血便。患儿发病以来无发热，无咳嗽、流涕，小便量少，精神反应欠佳，否认类似发作史。体格检查？？？PBL病例（二）专科检查神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干燥腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊肠样肿块，质硬，活动，轻压痛，右下腹空虚感，肠鸣音亢进直肠指检指套染血辅助检查？？？PBL病例（二）血常规：WBC12.8109/L，N75％尿常规：(－）粪常规＋隐血试验（＋）X线片B超PBL病例（二）可能的诊断？？？全面?进一步如何证实？？PBL病例（二）诊断性空气灌肠或钡剂灌肠气体停滞不前杯口影环状或柱状影钱币重叠样影PBL病例（二）结肠注气（钡剂）整复法条件：发病24～48小时以内，全身情况尚好准备：整复前肌注镇静剂、补液操作：注气压力60～80mmHg，成功率75～90％并发症：肠穿孔禁忌症：发病超过48小时、有肠坏死征者明显肠梗阻，休克PBL病例（二）成功依据：透视下盲肠完全显影，气体进入小肠小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐腹块消失口服活性炭6～8小时后排出PBL病例（二）手术整复法：指征：发病超过48小时、有肠坏死征者注气疗法失败多次复发怀疑有器质性病变小肠型肠套叠肠套叠【定义】肠管的一部分及其附着的肠系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻。婴儿期最常见的急腹症【病因】1、原发性：婴幼儿占绝大多数促发因素1）解剖因素：婴儿期回盲部系膜固定不完善2）肠蠕动失去正常节律3）病毒感染2、继发性：多发生于儿童，息肉、憩室、肿瘤等器质性改变（2％～7％）【发病机理和病毒感染】肠蠕动失去正常节律，局部持续痉挛，附近有强烈蠕动，推入邻近的远端肠腔内。腺病毒或轮状病毒淋巴集结肥厚凸起局部诱因肠运动功能紊乱肠蠕动失调【病理】构成：1外筒（鞘部）、2中筒加3内筒（套入部）4颈部、5头部（起套点）【病理】1、近端套入远端，严重者从肛门脱出2、肠梗阻：肠腔堵塞3、血供障碍：静脉、淋巴动脉4、肠穿孔1，回结型40-50％：起套点在回肠末端，套入回肠、结肠2，回盲型20～30％：起套点为回盲瓣3，回回结型10～15％：回肠套入回肠，再整个套入结肠4，小肠型6～10％：小肠套入小肠5，结肠型2～5％：结肠套入结肠【类型】2月，多发于4～10月乳幼儿，2岁少见春秋季节多见【发病年龄】1、阵发性哭吵为第一症状，剧痛，间隙期正常2、呕吐（反射性和梗阻性3、血便起病后4～6小时，果酱样粪便4、腹块沿结肠框分布，腊肠或香蕉样5、全身症状【临床表现】【鉴别诊断】1、菌痢2、急性出血性坏死性小肠炎3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎PBL病例（三）男，14月，腹股沟包块，哭吵，呕吐诊断？？？如何处理？？？总结小儿外科急腹症外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病1，肠梗阻:肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻肠旋转不良、先天性巨结肠2，出血：食道静脉曲张、美克耳憩室胃十二指肠溃疡、肠套叠3，炎症：急性阑尾炎、美克耳憩室炎内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒、婴儿肠绞痛、传染性肝炎等2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫小儿外科急腹症小儿外科急腹症诊断关键积极观察，在1－2小时内由同一位医师再次检查比较。外科急腹症特点1，起病急、痛剧，持续4小时以上2，先腹痛，后发热、呕吐等症状3，腹膜刺激征：压痛、肌紧张4，肠型、块物5，疼痛：位置、范围、性质固定造成错误诊断的常见原因全身反应掩盖局部病变腹痛程度判断困难就诊时间差异：早期不明显，晚期合并症掩盖原发病腹外原因引起的反射性腹痛未考虑到急腹症谢谢辛勤的学员们