诊断学-呕血便血

呕血武汉大学中南医院消化内科陈敏一、定义呕血(hematemesis)是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围。上下消化道分界点二、病因1.消化系统疾病2.消化系统临近器官疾病3.全身性疾病消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂性出血性胃炎胃癌呕血最常见四大病因食管疾病Mallory-Weiss综合征各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹内压或胃内压骤然升高，造成贲门-食管远端粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出血，亦可表现为中等量或较少量出血，约占上消化道出血病因的5%。食管疾病Mallory-WeissSyndrome急性期亚急性期食管疾病2.胃及十二指肠疾病消化性溃疡、慢性胃炎、急性胃炎、急性胃粘膜病变、胃癌、十二指肠炎、胃空肠吻合术后的空肠溃疡等十二指肠球部溃疡胃及十二指肠疾病胃溃疡胃及十二指肠疾病3131Dieulafoy病(恒径动脉综合征)Acutegastricmucosalbleeding（急性胃粘膜病变）胃及十二指肠疾病Gastriccarcinoma胃及十二指肠疾病3.肝、胆道疾病肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊结石、胆道结石、胆道寄生虫（主要为蛔虫）等并发胆道感染为胆道出血主要原因；肿瘤、创伤等4.胰腺疾病急、慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致上消化道出血。（二）全身性疾病•血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等•急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等•其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰竭等呕血常见的四大病因：◎消化性溃疡◎食管或胃底静脉曲张破裂◎急性糜烂性出血性胃炎◎胃癌summary呕血与黑便:取决于出血量、出血速度、出血部位、在胃内停留时间长短失血性周围循环衰竭:其程度与出血量多少、出血速度等有关血液学改变：早期血象可无改变，以后出现红细胞比容与血红蛋白减少三、临床表现其他：如肠源性氮质血症、发热等上消化道出血后，由于大量血液进入肠腔，其蛋白消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称肠源性氮质血症。一般在出血停止后3~4天恢复正常。四、伴随症状有助于确定病因及估计失血量中青年人，慢性反复发作上腹痛，呈一定周期性和节律性，呕血后上腹痛缓解，多为消化性溃疡中老年人，慢性上腹痛，无明显规律，伴厌食、消瘦，出血量与贫血程度不一致，或上腹部扪到肿块应警惕胃癌伴随症状呕血伴上腹痛体检有脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水，化验发现肝功能异常，应考虑肝硬化门脉高压肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凸凹不平、有结节，甲胎球蛋白阳性，应考虑肝癌伴随症状呕血伴肝脾肿大伴随症状蜘蛛痣肝掌腹壁静脉怒张黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现呕血者，多为肝胆疾病所致黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血倾向伴呕血者，见于某些感染性疾病如败血症、钩体病等伴随症状呕血伴黄疸常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关，如血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症等伴随症状呕血伴皮肤粘膜出血伴随症状其他近期有服用非甾体类抗炎药物史（NSAID）、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意Mallory-Weiss综合征头晕、眼黑、口渴、冷汗提示血容量不足腹鸣、黑便或便血提示活动性出血便血重点掌握：便血、隐血便、柏油便的定义下消化道出血的常见病因便血色泽与出血部位的关系一、定义便血（hematochezia）是指消化道出血时，血液从肛门排出，色鲜红、暗红或柏油样黑色，或粪便带血。隐血便是指消化道少量出血,每日5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变,须用粪便隐血试验（FOBT）才能确定者。二、病因上消化道疾病下消化道疾病全身性疾病•上消化道疾病•小肠疾病：急性出血坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、小肠肿瘤、小肠血管瘤等。•结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等•直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘等便血—病因cancerofcolonUlcerativecolitis便血—病因Hemorrhoids便血—病因（二）全身性疾病血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、爆发性肝炎等其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰竭等便血—病因引起下消化道出血的主要原因:◎肠道恶性肿瘤与息肉◎肠道感染◎慢性非特异性炎症病变◎血管性疾病summary三、临床表现便血的颜色：取决于出血部位、出血量的多少、出血速度，以及血液在肠腔内停留时间长短上消化道或小肠出血在肠腔内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，且表面附有粘液发亮，类似柏油，故称柏油样便（tarrystool）下消化道出血如出血量多则呈鲜红，若在肠腔内停留时间较长，则可为暗红色。便血—临床表现小肠与回盲部出血：多呈柏油样便；出血量多、排出较快时则便血呈暗红色；甚至呈较鲜红的稀便右半结肠出血：小量出血时便色可为棕红色，较大量出血常为暗红血便，更少量出血时仅FOBT阳性左半结肠出血：常为暗红或鲜红血便直肠出血：便色鲜红，血与便不混肛门或肛管出血：便后滴血或喷射出，鲜血常附着在粪便表面便血—临床表现便血—临床表现阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便急性菌痢：粘液脓性鲜血便急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味四、伴随症状便血—伴随症状腹痛慢性反复上腹痛，季节性、规律性，出血后疼痛减轻→消化性溃疡上腹绞痛或有黄疸伴便血→肝或胆道出血腹痛时排血便或脓血便，便后减轻→菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎腹痛伴便血，还见于→急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞便血—伴随症状•里急后重（tenesmus）→肛门、直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌•发热→传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体病→某些恶性肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病等•腹部肿块→肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病等便血—伴随症状全身出血倾向便血伴皮肤粘膜出血→血液疾病:血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等→急性传染病:流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等皮肤改变皮肤有蜘蛛痣、肝掌→肝硬化门脉高压皮肤粘膜毛细血管扩张→遗传性毛细血管扩张症