脊柱关节炎-精品医学-课件

脊柱关节炎脊柱关节炎（Spondyloarthritis,SpA）强直性脊柱炎（AS）是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（USpA）是指以中轴﹑周围关节以及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病。其它ASReAIBDAPsAUSpAJSpA流行病学AS:患病率0.2%~0.54%(国内),0.1-0.2%(欧美)PsA:0.01%~0.1%炎症性肠病:患者中10-20%ReA:0.02%USpA:0.64%~1.2%SpA的患病率高达1.9%ZengQY,etal.COPCORD：RheumaticdiseasesinChina脊柱关节炎的共同特征有家族聚集发病倾向与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切骶髂关节炎病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜炎性外周关节炎常为病程中的突出表现脊柱关节炎的共同特征炎性病变亦可发生在眼、皮肤、肠道和主动脉瓣常有以下表现的单独出现或重叠存在，如银屑病样皮疹或指甲病变，眼炎，口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎、前列腺炎、结节性红斑、坏死性脓皮病或血栓性静脉炎脊柱关节炎的共同特征无类风湿皮下结节血清类风湿因子阴性三大临床特征炎症性下腰痛非对称性下肢少或单关节炎肌腱端病(enthesopathy)---附着点炎下腰痛(LowBackPain,LBP)65-80%的人曾患LBP32-37%的人每月都有LBPCurrOpinRheumatol1996；8：124Spine1995，20：1889人类最常见的疾病就医中最常见5原因之一PracticalRheumatology.LowBackPain.Ed.Klipped.Dieppe,1997;LyntonHouse.AS动脉瘤样骨囊肿炎症性肠病203040506070Age(years)化脓性骶髂关节炎,带状疱疹骨样骨瘤,镰状细胞性贫血,脊椎类骨瘤子宫内膜异位症RS骨母细胞瘤,骨巨细胞瘤嗜酸性肉芽肿突出的髓核肌肉扭伤203040506070Age(years)亚急性感染性心内膜炎,高雪氏病Ageofpeakincidenceofbackpain.(AdaptedwithpermissionfromBorensteinDG,WieselSW.LowBackPain:medicaldiagnosisandcomperhensivemanagement.Philadephia:WBSaunders;1989)脊椎前移白塞氏病,化脓性汗腺炎髂骨致密性骨炎,垂体疾病卵巢癌淋巴瘤胰腺炎,纤维组织炎203040506070Age(years)203040506070Age(years)Ageofpeakincidenceofbackpain.(AdaptedwithpermissionfromBorensteinDG,WieselSW.LowBackPain:medicaldiagnosisandcomperhensivemanagement.Philadephia:WBSaunders;1989)褐黄病,PsA血管瘤,微晶体病髋关节炎Whipple’s病DISHPaget骨病骨髓炎骶骨脂肪瘤,软骨肉瘤脊索瘤腹膜后纤维化骨质疏松症骨转移瘤消化性溃疡病骨髓纤维化结肠癌,前列腺癌风湿性多肌痛,椎管狭窄腹主动脉瘤炎性下腰痛的特点起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点夜间痛NSAIDs有特效ESR/CRP增快间歇性臀部痛疾病进展的特点通常情况下：疼痛部位具有由下向上逐渐发展的特点颈部骶尾先后症状出现的次序颈痛臀腰痛胸痛后期——脊柱强直髋关节固定外周关节炎特点：下肢为主、大关节、不对称、少或单附着点炎常累及的部位有插入椎体的纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨盆周围肌肉的附着点足跟、脚踝、膝关节周围…脊柱关节炎的关节外表现ASPECT试验显示42%的AS病人有关节外表现，其中最常见的包括前葡萄膜炎（27%）、银屑病样皮疹（11%）和炎症性肠病（10%）。眼：常为虹膜炎，有时为结膜炎，但是干眼症不是SpA的一个表现约1/3的患者患病后出现眼部症状单侧发作疼痛食物模糊可能造成青光眼4～8周消退很少遗留视力障碍皮肤：银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于PsA，但是ReA也可以有银屑病样皮疹，在临床和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分肠道：溃疡性结肠炎或Crohn病均可发生炎性肠病性关节病，早期——咳嗽、打喷嚏时疼痛晚期——扩胸运动受限胸痛胸廓活动示意图——扩胸运动受到了限制心脏(主动脉瓣关闭不全,心脏传导阻滞)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纤维化囊性变)肾(淀粉样变)皮肤(银屑病及指甲损害)马尾综合征（骨质减少骨质疏松脊柱骨折）肠道(炎性肠病,镜下炎性病变)肢端（指炎）remicadeSpA的临床体征骶髂关节炎（骶髂关节压迫、Gaenslen）颈椎活动受限（枕壁距0cm）腰椎活动受限（Schober试验4cm）腰椎活动受限（指地距减小）胸椎活动受限（扩胸度2.5cm）其它：外周关节炎(4字试验阳性)、跟腱炎、眼炎脊柱关节病的实验室检查各SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高类风湿因子阴性，B27多阳性关节液呈炎性改变尿、便培养可能发现感染证据HLA-B27HLA-B27与SpA并非绝对相关,AS特征性临床表现主要见于B27阳性患者B27阴性者也可患病HLA-B27阳性者仅1~6.7%发病正常人阳性率8%AS90%RS60%PsA50%SpA的影像学:X线外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏）肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成）骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变）脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹节样脊柱）骶髂关节炎的X线分级0级，正常（normal）1级，可疑骶髂关节炎（suspicious）2级，轻度骶髂关节炎（minimal）3级，中度骶髂关节炎（moderate）4级，骶髂关节强直（ankylosis）脊柱关节病的ESSG分类标准主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；肌腱端病；骶髂关节炎主要标准+任1次要标准，敏感性78.4%，特异性89.6%如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性增至87.0%，特异性为86.7%Amor（1991标准）（一）临床症状或过去病史积分（1）夜间腰痛或背痛或腰背晨僵1（2）不对称性少关节炎2（3）臀区痛：左右侧交替，或一侧，或双侧1或2（4）足趾或手指腊肠样肿2（5）足跟痛或其他明确的附着点痛2（6）虹膜炎2（7）非淋菌性尿道炎并存，或关节炎起病前一月内发生1（8）急性腹泻如上1（9）银屑病或龟头炎或肠病（溃疡性结肠炎；克罗恩病）的病是阳性2（二）放射学检查（10）骶髂关节炎（双侧≥2级，单侧≥3级）3（三）遗传背景（11）HLA-B27阳性或一级家属中有阳性强直性脊柱炎、赖特综合征、葡萄2膜炎、银屑病或慢性结肠病（四）对治疗反应（12）用非甾类抗炎药后48h内风湿性主诉明显进步，停药后痛又复发2如12项标准中积分达6分，可诊断有脊柱病诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1984年修订）临床标准：1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎SpA病程演变放射学前阶段（USPA）放射学阶段（AS）背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）背痛放射学和骶髂关节炎背痛韧带钙化时间（Years）ASAS有关中轴SpA诊断的新标准2009影像学上骶髂关节炎*加≥1个SpA特点HLA-B27加≥2个SpA其他特点*影像学上骶髂关节炎：•MRI：活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关骶髂关节炎•按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎或SpA特点炎症性腰痛克隆氏病/结肠炎关节炎NSAIDs治疗反应好附着点炎SpA家族史葡萄膜炎HLA-B27指（趾）炎银屑病CRP升高腰痛≥3个月，年龄＜45岁早期中轴SPA的MRI表现AS的脊柱与骨盆X线AS的脊柱X线正侧位银屑病关节炎的Moll和Wright分类标准①至少有一个关节炎并持续3个月以上②至少有银屑病皮损和（或）一个指/趾甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离③血清IgM型RF阴性(滴度1:80)银屑病关节炎非对称性下肢为主的关节炎前驱感染的证据反应性关节炎的分类标准Sieper&Braun,1999说明：1.需除外其它风湿病2.感染证据包括：发病前4周内有腹泻或尿道炎史、便培养阳性、晨尿和泌尿生殖道拭子沙眼衣原体阳性、抗耶尔森和抗志贺菌抗体阳性、抗沙眼衣原体阳性和PCR检查关节液衣原体DNA阳性反应性关节炎炎性肠病性关节炎的诊断目前尚无统一的诊断标准，因为伴发的关节炎往往无特征性只有在确诊有溃疡性结肠炎或克罗恩病以后，才能够根据其所伴有的脊柱炎症表现和/或外周关节炎明确诊断对于关节炎或脊柱炎表现先于肠道炎症表现，炎性肠病未确诊以前，往往难以诊断炎性肠病关节炎未分化脊柱关节病（undifferentiatedapondyloarthritis,uSpA）定义：是SpA中的一个特殊类型无法归类是SpA中最常见的类型,不是化脓性疾病，不是代谢性疾病。未分化脊柱关节病的临床特征男女两性分布几乎相等在16~50岁间出现症状主要累及下肢的血清阴性关节炎炎性下腰痛，伴有或不伴有放射学证实的骶髂关节炎肌腱端病常为HLA-B27阳性uSpA的发病率约为0.67%uSpA是一常见病多数进展缓慢预后良好uSpA的主要特点不对称性关节炎以下肢关节炎为主炎性脊柱痛趾、指炎，腱端附着点炎，眼炎，多有家族史，HLA-B27（+）有一定意义LBPXuSpA各脊柱关节病的主要鉴别点特征ASReA/RSJSpAPsAIBDA发病年龄（岁）40青~中年16青~中年青~中年性别比率男性3倍男性优势男性优势男女相等男女相等通常发病方式隐袭急性多种多样多种多样隐袭骶髂关节炎100%50%50%20%20%脊柱炎100%50%50%20%20%骶髂关节炎类型对称不对称多变不对称对称外周关节受累25%90%90%95%经常眼受累25-30%常见20%偶尔偶尔心脏受累1~4%5~10%极少极少极少皮肤受累无常见少见100%少见指甲受累无无无60~70%无发病的感染源不清楚肯定不清楚不清楚不清楚预后研究证实：–患病最初十年——关节功能丢失的患病2年内，出现以下7项因素中的某项时：•髋关节炎•血沉快（高于30）•NSAIDs药效果差•脊柱活动受限•腊肠趾•少关节炎•起病年龄在16岁以下•疾病通常•反复发作•可自发缓解•在多数患者•病情相对较轻•具有自限性预后预后总体认为是良性的，但难以治愈;SpA患者平均在患病15.6年后停止工作;低教育程度、有眼炎、竹节样脊柱及共患疾病者预后更差;患病20年后，85%每天仍有疼痛与僵硬，60%需服药治疗;约5-10%对目前各种治疗缺乏疗效脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎滑膜炎骨重塑反应性硬化和吸收新骨形成炎症和新骨形成均影响关节功能炎症是特征，关节翳和破骨细胞的激活促进关节破坏。以软骨和骨形成为特征的组织重构最终导致关节僵硬。Lories,etal.ArthritisResTherapy.2007;9:207炎症关节破坏关节重塑能否通过抗炎治疗延缓或阻止新骨形成？Therelationshipbetweeninflammationa