凝血DIC

Blood,coagulationDICdiagnoseandmanagementinObstetrics血液、凝血产科DIC的诊断、处理1内环境internalenvironment:体液(占成人体重60%)2/3：细胞内液intracellularfluid1/3:细胞外液extracellularfluid1/4：血浆Bloodplasma3/4：组织液、…Interstitialfluid一、体液2一、血液的组成血液血浆(55%)plasma血细胞(45%)红细胞白细胞血小板水晶体物质蛋白质3血浆蛋白的主要生理功能7、催化作用4、参与凝血-抗凝血与纤溶-抗纤溶作用1、维持血浆胶体渗透压5、免疫作用2、延长激素在体内的半衰期6、营养作用3、运输作用8、维持正常的血浆酸碱度4Redbloodcells:=45%ofwholebloodWhitebloodcellsandplatelets1%ofwholebloodPlasma=55%ofwholeblood血细胞比容Hematocrit血液各成分的比容二、血细胞的分类、正常值及临床意义5血细胞可分为：红细胞、白细胞、血小板三类。红细胞在血液中所占的容积百分比称为红细胞比容，正常成年男性红细胞比容为42%--49%，成年女性为37%--48%。红细胞的数量正常值：男性(4.0-5.5)*1012/L；女性(3.5-5.0)*1012/L。红细胞内的蛋白质主要为血红蛋白,男性血红蛋白为120-160g/L；女性血红蛋白为110-150g/L,新生儿血红蛋白为170-200g/L。若血液中红细胞数量、血红蛋白浓度低于正常称为贫血。红细胞的临床意义：增高：①相对增多。因脱水血液浓缩所致，常见于剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、大量出汗、多尿和水的摄入量明显不足患者。②绝对增高。见于严重的慢性心肺疾病患者。③真性红细胞增多症。减少：见于各种贫血。白细胞的正常值：成人：(4.0-10.0)*109/L,新生儿:(15.0-20.0)*109/L,6个月-2岁(11-12)*109/L。白细胞的临床意义：增高：①各种化脓性细菌感染。中耳炎、阑尾炎、扁桃体炎等。②全身感染。肺炎、败血症等。③中毒。尿毒症、汞中毒、铅中毒、糖尿病酸中毒等。④急性溶血、手术后；⑤类细胞白血病、恶性肿瘤等。减少：①病毒感染。重症肝炎、流行性感冒等；②化疗或放疗后；③某些血液病。再生障碍性贫血、白细胞减少性白血病、类细胞缺乏等；④某些传染病。伤寒、疟疾等；⑤自身免疫性疾病及脾功能亢进等。血小板的正常值血小板计数正常值为(100-300)*109/L血小板的临床意义：增高：①持续性增高。血小板增多症；继发性增多；慢性类细胞性白血病、真性红细胞增多症；②一过性增多。急性化脓性感染、急性大出血、急性溶血；③脾切除术后。降低：①血小板生成减少。急性白血病、再障等；②血小板破坏过多。ITP(特发性血小板减少性紫癜)、脾功能亢进、SLE(系统性红斑狼疮)等；③血小板消耗过多。DIC、血栓性血小板减少性紫癜等。三、血液的理化特性(一)血液的比重与pH：7.35-7.45NaHCO3/H2CO3蛋白质/蛋白质钠盐Na2HPO4/NaH2PO4(二)血液的粘度：血流速度慢时，与血流速度成反比血浆的粘滞性主要取决于血浆蛋白和脂类的浓度。全血的粘滞性主要取决于血浆中红细胞数量的高低。(三)血浆渗透压：溶液所具有的吸引水分子的通过单位半透膜的力量。它的大小与溶液中所含溶质的颗粒数目成正比。9血浆渗透压313mmol/L晶体渗透压胶体渗透压--维持细胞内外水平衡--维持血管内外水平衡生理性止血生理性止血(physiologicalhemostasis)：在正常情况下，小血管受损后引起的出血，在几分钟内就会自行停止，这种现象称为生理性止血。出血时间(bleedingtime)：临床上常用小针刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，测定出血延续的时间，正常为1-3分钟。反映生理性止血功能的状态。一、生理性止血的基本过程：血管收缩；血小板血栓形成；血液凝固1011二、血液凝固：血浆中的可溶性纤维蛋白原变成不可溶的纤维蛋白的过程(一)凝血因子血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，统称为凝血因子，bloodclottingfactor.前激肽释放酶(PK)、高分子激肽原(HK)、血小板磷脂(PL)12凝血因子的特点除Ca2+外都是蛋白质Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、PK都属于蛋白内切酶大多数凝血因子都是以无活性的酶原形式存在除因子Ⅲ外，都存在与血浆中，且大多数由肝脏合成，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ合成需要维生素K的参与。13(二)凝血的过程凝血是一系列凝血因子相继激活的过程，最终结果是凝血酶和纤维蛋白凝块的形成。凝血过程可分为凝血酶原酶复合物的形成、凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成三个基本步骤。(凝血酶原复合物的形成)14ⅫⅫaⅪⅪaⅧCa2+PF3ⅩⅩa纤维蛋白多聚体ⅨⅨaCa2+ⅢⅦCa2+Ⅹ(外源性)纤维蛋白原纤维蛋白Ca2+ⅤCa2+PF3凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纤维蛋白形成ⅩⅢⅩⅢa胶原纤维激肽释放酶前激肽释放酶Ca2+ⅫaⅪaⅩaⅨa凝血酶Ⅶa151.内源性凝血途径内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液(内源性)。临床上常以活化部分凝血活酶时间(APTT)来反映体内内源性凝血途径的状况。内源性凝血途径是指从因子Ⅻ激活，到因子X激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，因子Ⅻ即与之结合，在高分子激肽原HK和激肽释放酶原PK的参与下被活化为Ⅻa。在不依赖Ca2+的条件下，因子Ⅻa将因子Ⅺ激活。在Ca2+的存在下，活化的Ⅺa又激活了因子Ⅸ。单独的Ⅸa激活因子X的效力相当低，它要与Ⅷa结合形成1：1的复合物，又称为因子X酶复合物。这一反应还必须有Ca2+和PL共同参与。(三)体内生理性凝血机制2、外源性凝血途径外源性凝血途径是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。从组织因子暴露于血液启动，到因子Ⅹ被激活的过程。临床上以凝血酶原时间来反映外源性凝血途径的状况。组织因子是存在于多种细胞质膜中的一种特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，释放该因子，在Ca2+的参与下，与因子Ⅶ一起形成1：1复合物。单独的因子Ⅶ或组织因子均无促凝活性。但因子Ⅶ与组织因子结合会很快被活化的因子Ⅹ激活为Ⅶa，从而形成Ⅶa组织因子复合物，后者比Ⅶa单独激活因子Ⅹ增强16000倍。外源性凝血所需的时间短，反应迅速，主要受组织因子途径抑制物(TFPI)调节。TFPI是存在于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子-因子Ⅹa结合形成复合物来抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子的活性。内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。(四)血液凝固的调控1、血管内皮的抗凝血作用2、纤维蛋白的吸附、血流的稀释以及单核-巨嗜细胞的吞噬作用3、生理性抗凝物质(1)丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶(2)蛋白质C系统(3)组织因子途径抑制物(4)肝素三、纤维蛋白的溶解18纤溶酶原纤溶酶激活物+抑制物-纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白降解产物19妊娠期凝血功能变化凝血因子除XI和XIII因子外均有增加血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加50%，达4-6g/L胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝有利于产后止血20妊娠期凝血功能变化促凝物质水平降低、纤溶减少抗凝血酶III降低、蛋白S下降40-50%纤溶酶原和尿激酶下降XI因子增加纤维蛋白溶解功能下降纤维蛋白降解产物FDP妊娠期逐渐增加，中、晚期明显高于妊娠早期21DIC发生机制血管内皮细胞损伤、激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统血细胞大量破坏，血小板在DIC的发生发展中起着重要的作用其它促凝物质进入血液22影响DIC发生发展的因素有单核吞噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍血液的高凝状态微循环障碍23产科DIC的常见原因感染性流产过期流产、胎死宫内胎盘早期剥离羊水栓塞休克重度妊娠高血压综合症产科DIC的发病机制围产期感染细菌、毒素、免疫复合物入血，发生绒羊炎、败血症，启动内源性凝血系统并促进血小板聚集稽留流产或宫内死胎坏死组织自溶，释放组织因子及凝血酶，导致纤维蛋白原减少，多为慢性或亚急性胎盘早剥子痫前期螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活酶，胎盘后血肿消耗纤维蛋白原，Fib1-1.5g/L24羊水栓塞子痫前期螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活酶，胎盘后血肿消耗纤维蛋白原，Fib1-1.5g/L失血性休克凝血因子消耗，组织缺血缺氧，酸性代谢物堆积，血管内皮受损激活内源性凝血系统，损伤组织释放凝血活酶妊娠期高血压疾病血管痉挛，微小血管狭窄，血流量改变，血管通透性增加，血液浓缩，全身组织器官缺氧，内皮损伤，凝血因子改变，多途径激活凝血系统，导致慢性DIC妊娠期肝脏疾病重症肝炎或急性脂肪肝肝功受损，凝血因子合成减少，出血、凝血时间延长2526诱发DIC的基础疾病凝血系统的激活广泛纤维蛋白沉积微血栓形成器官功能障碍血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子缺乏出血27产科DIC的分期-分型高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期急性羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝亚急性过期流产、胎死宫内慢性凝血障碍28DIC的临床表现出血：皮肤瘀点瘀斑，牙龈出血，鼻出血，手术针刺部位出血，深部组织血肿，消化泌尿道出血，颅内出血等。微血管栓塞：微血管中微血栓形成，阻塞受累器官，组织缺氧、坏死，功能障碍。休克：休克程度与出血量不相符，可有重要脏器功能障碍，抗休克效果不佳。微血管病性溶血：与出血量不成比例的贫血症状，可伴有寒战、高热、血红蛋白尿、黄疸等。外周血红细胞碎片。29产科DIC的诊断-实验室检查以下3项以上异常：血小板计数：100x109/L或进行性下降纤维蛋白原：1.5g/L并呈进行性下降或4g/LD-二聚体：正常值为0.4mg/L凝血酶原时间：正常为13秒，延长3秒以上纤维蛋白降解产物(FDP)：20mg/L血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)：+凝血酶原时间PT延长或缩短3秒以上，部分凝血活酶时间APTT缩短或延长10秒以上30产科DIC的治疗识别临床表现，早期诊断大出血、血液不凝、休克及栓塞去除病因阻断内、外源性促凝物质的来源，是防治和终止DIC的关键改善微循环补充血容量，保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡31适应证：DIC早期，血液呈高凝状态，静脉取血血液粘滞血小板、凝血因子迅速下降，微血管栓塞表现明显消耗性低凝期，病因短期内不能去除禁忌：显著的出血倾向或既往出血病史术后12-24小时严重肝病或存在活动性出血DIC已纤溶亢进阶段产科DIC抗凝治疗--肝素应用适应症32产科DIC抗凝治疗肝素：10U/(kg·h)静脉滴注，APTT调整用量低分子右旋糖酐：500-1000ml/d，连用3-5天，扩容，去除红细胞和血小板的聚集抗凝血酶III：30U/(kg·d)，1-2次/天，连用3-5天阿司匹林：1.2-1.5g/d双嘧达莫：去除血小板聚集，0.5g/d，1次/天，连用3-5天重组人活化蛋白：24ug/(kg·h)，静脉输注96小时33产科DIC治疗-补充血液制品新鲜冰冻血浆：15ml/kg纤维蛋白原：严重低纤维蛋白血症1g/L，给4-6g，每克提高0.25g/L血小板：50x109/L伴出血或20x109/L，首剂量为一个成人剂量240x109/L34产科DIC治疗-抗纤溶药物适用于继发性纤溶期。当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，氨甲环酸1-2g静脉输注35谢谢!