镇静安眠药中毒

王栋宇概述1.镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静和催眠作用，小剂量可使人处于安静或嗜睡状态，大剂量可麻醉全身，包括延脑中枢2.镇静催眠药中毒表现为嗜睡、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力减退、共济失调、发音含糊不清、步态不稳、眼球震颤、明显的呼吸抑制。3.镇静催眠药中毒分急性中毒和慢性中毒。4.急性中毒是指短期内服用大量药物而出现的病症。5.慢性中毒是指病人因长期服用此类药物，产生对药物的耐受性和依赖性，从而需不断增加用药量，一旦中止用药，可出现不同程度的药物戒断症状。6.在急性中毒病人中，镇静催眠药中毒死亡者约占0.5~12%7.死亡的发生取决于服用药物的剂量抢救措施是否及时病人对药物的敏感性安眠药分类安眠药：苯二氮卓类：长效类：地西泮（安定）氯硝西泮（氯硝安定）中效类：阿普唑仑（佳静安定）艾司唑仑（舒乐安定）短效类：三唑仑巴比妥盐类：长效类：巴比妥苯巴比妥中效类：戊巴比妥异戊比妥短效类：司可巴比妥硫贲妥非巴比妥非苯二氮卓类：水和氯醛吩噻嗪类：奋乃静，氯丙嗪中毒机制镇静催眠剂大致可分为巴比妥类和非巴比妥类，较大剂量均能抑制呼吸中枢与血管运动中枢，导致呼吸，循环衰竭，尤其是氯丙嗪类，还可直接作用于血管，使血管扩张，血压下降。•镇静催眠药具有脂溶性，其吸收、分布、蛋白结合、代谢、以及起效时间和作用，都与药物的脂溶性有关。•脂溶性强的药物易通过血脑屏障，作用于中枢神经系统，起效快，作用时间短，成为短效药。中毒机制1.苯二氮卓类药理与毒性作用：苯二氮卓类的中枢神经抑制作用与增强r-氨基丁酸（GABA)能神经的功能有关，GABA是一种神经传递的抑制剂，GABA兴奋就出现镇静，抗忧虑和横纹肌松弛作用。中毒机制2.巴比妥盐类药理与毒性作用：主要作用于网状结构上行激活系统，有剂量—效应关系。随剂量增加，由镇静催眠到麻醉，皮层下中枢自上而下，脊髓自下而上受抑，延髓中枢受抑后，出现呼吸抑制和血压下降。临床表现神经系统轻度：头晕、嗜睡、神志模糊、动作不协调重度：昏迷、肌肉震颤、视物模糊、瞳孔先缩小后散大，早期肌张力增高，腱反射亢进，晚期肌张力降低，腱反射消失。氯丙嗪中毒可出现椎体外系表现。呼吸系统轻者：呼吸慢但规律。重者：呼吸浅慢而不规则或呈潮式呼吸，呼吸衰竭而死亡。循环系统轻者：血压正常或略降低。重者：脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、尿量减少等休克表现。（以巴比妥类、氯丙嗪降压作用多见，氯丙嗪中毒患者还出现心律不齐、PR及QT间期延长、ST-T改变）其他脏器损害肝脏损害：黄疸、出血、肝功异常。肾脏损害：蛋白尿、肾功能异常。骨髓抑制：白细胞、粒细胞减少。免疫系统损害：各种形态的皮疹。1.苯二氮卓类中毒临床表现：（1）中枢神经系统抑制：有嗜睡，眩晕，语无伦次，意识混淆，共济失调，记忆力减退。如长时间昏迷，应考虑怀疑混合其他中毒或非药物因素。（2）矛盾性反应及其他表现：兴奋，忧虑，攻击，敌意行为，躁狂和谵妄。（3）危重因素及表现：单纯的苯二氮卓类过量罕见致命，如有以下情况可加重病情。①同服其他药物，如酒精，鸦片，巴比妥，氯丙嗪等有协调作用，增强苯二氮卓毒性②有系统其他疾病：如COPD.③老年人或婴幼儿。临床表现临床表现2.巴比妥盐类中毒临床表现：（1）中枢神经系统抑制轻、中度中毒酷似醉酒酩酊状态，嗜睡，动作不协调，语言含糊，思维障碍，眼震。急性中毒病人可出现进行性中枢神经系统抑制，自嗜睡到昏迷，呼吸呈潮式呼吸，低血压，休克，低体温。（2）危重指征：昏迷深度，呼吸抑制和心血管功能受损程度。死因：早期死因：心源性的，如休克，心脏停搏。晚期死因：继发于肺部合并症，如吸入性肺炎或肺水肿。实验室检查1.药物浓度测定（血、尿、胃液）血清苯二氮卓类浓度测定对诊断帮助不大，其活性代谢物半衰期及个人药物排出速度不同。2.血液生化检查。3.根据病情的其他检查。诊断镇静催眠药物诊断原则1.有明确或可疑的过量摄入镇静催眠药物的病史。2.出现意识障碍、呼吸抑制、血压下降等临床表现。3.胃液、血液或尿中检出镇静催眠药物或其代谢产物。急性中毒的处理1.维持昏迷患者重要脏器的功能。2.清除毒物。3.特效解毒疗法。4.对症支持治疗。5.治疗并发症。维持昏迷患者重要脏器功能1.保持气道通畅：必要时气管插管。2.维持血压：扩容、升压。3.心脏监护：防治心律失常。4.促进意识恢复、解除呼吸抑制：纳洛酮。每次0.4-0.8mg静脉注射，可根据情况15min重复一次。清除毒物1.洗胃：1：5000高锰酸钾，或温水洗胃。2.使用活性炭吸附：各种镇静催眠药有效。3.利尿、碱化尿液：应用呋塞米和碱化尿液治疗，只对长效巴比妥类中毒有效。4.血透、血液灌流：适应于危重患者，尤其合并心力衰竭、酸碱失衡和电解质异常、病情进行性恶化者。血透对苯巴比妥和吩噻嗪类有效，对苯二氮卓类无效。血液灌流对多数镇静安眠药中毒有效。特效解毒疗法•巴比妥类中毒物无特效解毒药•氟马西尼是苯二氮卓类拮抗剂，能通过竞争抑制苯二氮卓受体而阻断本人氮卓类药物的中枢神经系统作用。用法：0.2mg静脉注射30秒，再给0.3mg，如仍无反应，则每隔1分钟给予0.5mg，最大剂量3mg。氟马西尼禁用于下列情况：合用可致癫痫发作的药物，特别是三环类抗抑郁药；对苯二氮卓类有依赖性和为控制癫痫而应用苯二氮卓类药物；颅内压升高。治疗并发症1.肺炎：经常翻身，拍背、定时吸痰，针对病原菌给予抗生素治疗。2.褥疮：防止肢体压迫，清洁皮肤，保护创面。3.急性肾功能衰竭：多由休克所致，应及时纠正休克，如进入无尿期，注意水、电解质平衡。主要护理问题1.急性意识障碍：与药物作用神经系统有关2.清理呼吸道无效：咳嗽反射减弱或消失。药物对呼吸中枢抑制。3.组织关流量改变：急性中毒导致血管扩张。4.体液不足：与洗胃导致严重吐泻有关。5.知识缺乏：缺乏有安眠药相关知识。6.自我形象紊乱：与患者轻生念头有关。7.有皮肤受损的危险：与患者昏迷有关。8.潜在并发症：肺炎、电解质紊乱。护理要点1.严密观察病情:意识状态和生命体征的观察，定时测量生命体征，观察意识状态及瞳孔的变化了，若瞳孔散大，血压下降，呼吸变浅或不规则，常提示病情恶化，及时通知医生，并采取急救措施。2.保持呼吸道通畅、吸氧：呕吐时偏向一侧，防止误吸和窒息。发绀者：给予高流量持续吸氧。3.饮食护理：昏迷时间超过3-5天，可由鼻饲补充营养和水分。加强营养，高蛋白的鼻饲流质饮食，静脉补充营养物质，以提高机体抵抗力。4.皮肤和口腔护理：昏迷病人加强皮肤护理，防止压疮发生。（1）保持床单清洁、干燥、平整。（2）定时翻身并按摩受压处。（3）避免推、拖、拉等动作。（4）注意皮肤卫生，定期给予床上擦浴。健康教育1.对情绪不稳定和精神不正常的人，镇静药、催眠药的使用保管应严加管理，同时要防止药物的依赖性。2.长期服用大量催眠药的人，包括长期服用苯巴比妥的癫痫病人，不能突然停药，应逐渐减量后停药。