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第三十三章胰岛素及口服降糖药杨宇清2复习旧课1.试述甲状腺激素的临床应用。2.比较硫脲类和碘剂治疗甲亢的特点（机制、临床应用）。3王某，男性，53岁，口干、多饮、多食半年，加重一周。患者半年前无诱因出现口干、多饮、多尿，多食、易饥，未予重视。近一周症状加重，极度疲乏与口渴、有时伴恶心、呕吐，今晨起床四肢厥冷、呼吸急促，急诊入院。查空腹血糖21.0mmol/L，尿糖（4+），酮体（2+）。嗜睡状，呼气有烂苹果味。临床诊断：2型DM；DM酮症酸中毒病案导入4治疗经过：控制饮食，适当运动，予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降，后改为口服二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖联合控制血糖，血糖控制平稳后，予以出院。学习任务：①胰岛素的不良反应有哪些？②口服降糖药有哪几类，各有何特点及不良反应？病案导入5学习目标能为DM选择有效的治疗药物；能正确判断DM处方用药的合理性并执行处方；能正确指导合理用药。能力目标知识目标掌握胰岛素的用法及用药注意事项；掌握口服降糖药的分类及用药特点。素质目标正确指导DM病人合理用药，药物不良反应的正确处理方法。6概述糖尿病分型胰岛素依赖型，1型DM，IDDM（Insulin-dependentdiabetesmellitus）：胰岛素绝对缺乏非胰岛素依赖型，2型DM，NIDDM（non-Insulin-dependentdiabetesmellitus）：胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗7DM病理生理肝、肌肉和脂肪组织对糖利用↓肝糖生成↑脂肪合成↓－脂肪酸和甘油三酯↑胰岛素明显缺乏时→脂肪分解明显→酮体生成↑伴利用障碍→酮症酸中毒(DKA)蛋白质合成↓分解代谢↑→负氮平衡高血糖8糖尿病的诊断新标准（1）症状+任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（2）FPG（空腹血糖）≥7.0mmol/L（3）OGTT2HPG≥11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。9DM临床症状及并发症三多一少:多食、多饮、多尿，体重减少致死致残的主要原因：感染、心脑血管病变、肾功能衰竭、双目失明、下肢坏疽、糖尿病高渗综合症、酮症酸中毒、低血糖昏迷等10糖尿病并发症11糖尿病足1213一、胰岛素类药1.来源：由胰岛B细胞合成、分泌的激素；药用胰岛素多是生物合成人胰岛素。2.作用（影响三大物质代谢，与GCs相反）降低血糖影响脂肪代谢：促合成、抑分解影响蛋白质代谢：促合成、抑分解促进钾离子内流14一、胰岛素类药3.药动学特点口服无效，易被消化酶破坏，须注射给药★10℃以下避光保存15胰岛素的储存注意事项有哪些？未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度2℃~8℃的冷藏室储存。16一、胰岛素类药4.常用制剂速效（RI，简写R）：静注或皮下注射，用于急救中效（NPH,简写N）：低精蛋白锌INS，皮下注射长效（PZI）：精蛋白锌INS，皮下注射17一、胰岛素类药（1）糖尿病（DM）1型DM：胰岛素是唯一用药，须终身用药。2型DM：经饮食控制或口服降血糖药未能控制者。DM急性并发症或伴严重合并症：酮症酸中毒及非酮症高渗性高血糖昏迷。（2）纠正细胞内缺钾或高钾血症5.临床用途18一、胰岛素类药6.不良反应低血糖：胰岛素的主要不良反应过敏反应局部反应耐受性：机体对胰岛素敏感性降低19误区-胰岛素注射麻烦，还很疼打胰岛素和普通打针不一样，药量小得多，而且是皮下注射。现在有专用注射器，正常情况下注射痛感很小20胰岛素的注射部位是哪里？21注射部位的轮换间距2.5cm,(约两个手指的宽度)不要在距脐部5cm的范围内注射胰岛素22胰岛素正确的注射方法捏起皮肤注射：注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大。23胰岛素使用出现低血糖时怎么处理？低血糖会出现虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状；使用血糖仪检测血糖加以证实，立即进食含糖食物；无条件的患者不要强忍，可直接进食含糖食品。24总之①初学需要在医生的指导下进行；②尽快学习、获得经验后可对胰岛素用量自行微调；③保持规律的饮食、运动习惯；④密切监测血糖。2526二、口服降糖药磺酰脲类双胍类α-葡萄糖苷酶抑制药胰岛素增敏剂27磺酰脲类（SUs，促RI分泌药）第一代：甲苯磺丁脲D860（甲糖宁）、氯磺丙脲第二代：格列齐特（达美康），兼有改变血小板功能；格列吡嗪、格列喹酮，作用增强十至上百倍二、口服降糖药28二、口服降糖药1.降糖机制：具RI依赖性①刺激胰岛B细胞分泌RI→血中RI↑（主要）②增加外周组织对胰岛素的敏感性（次要）2.降糖特点★①对胰岛功能完全丧失者无效②能降低正常人和胰岛功能尚存者的血糖磺酰脲类293.临床用途①治疗轻、中度2型DM②治疗尿崩症氯磺丙脲、格列本脲能促进ADH的分泌，减少尿崩症患者的尿量。4.不良反应较轻：低血糖、胃肠反应、过敏反应；大剂量可引起CNS症状。二、口服降糖药磺酰脲类30二、口服降糖药双胍类：甲福明（二甲双胍、降糖片）1.降糖机制：非RI依赖性①促进外周组织摄取葡萄糖②抑制肠道吸收葡萄糖③增强机体对RI的敏感性④降低血脂→延缓DM患者血管并发症的发生双胍类31双胍类2.降糖特点★①对胰岛功能完全丧失者有降血糖作用②对正常人无降血糖作用→不诱发低血糖3.临床用途主要用于轻、中度2型DM，尤其是肥胖者★及单用饮食控制无效者（一线用药）。二、口服降糖药32双胍类4.不良反应胃肠道反应、乳酸血症（肝肾功能不全者容易诱发→肝肾功能不全者禁用）二、口服降糖药33α-葡萄糖苷酶抑制药1.作用机制：（－）小肠上缘α-葡萄糖苷酶→延缓葡萄糖的吸收α-葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖(拜糖平)2.降糖特点：降低餐后血糖★二、口服降糖药34二、口服降糖药3.临床用途：适用于各型糖尿病，尤其餐后血糖较高者。（应在进餐时随第一口主食一起嚼碎后服用。）4.不良反应：轻，胃肠道反应α-葡萄糖苷酶抑制药35胰岛素增敏剂1.降糖机制：增加组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用。胰岛素增敏剂：噻唑烷酮类化合物（罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮等）二、口服降糖药36二、口服降糖药2.降糖特点①改善胰岛素抵抗，降低高血糖；②改善脂肪代谢紊乱，防治2型DM血管并发症。胰岛素增敏剂37心衰患者禁用胰岛素增敏剂3.临床用途：①产生胰岛素抵抗的DM；②2型DM4.不良反应：水肿、消化道症状二、口服降糖药381.试述胰岛素的作用、应用及不良反应。2.试比较磺酰脲类药和双胍类药的降血糖作用特点、作用机制及临床应用。