ICU的个性化肠内营养支持

2020/7/8ICU的个性化肠内营养支持DOCTORXIONG2内容提要：应激性高血糖、低蛋白血症与危重病的关系不同配方肠内营养联合应用在危重病治疗中的探索呼吸商对呼吸系统的影响，以及与肠内营养的关系DOCTORXIONG3危重病患者营养不良状况ICU中机械通气患者，体重低于80％的理想体重患者占26％AECOPD中40％患者体重较其理想体重下降10％或更多机械通气6d以上的26例患者中，23例营养供给不足1..BoneRC,etal.AcuteRespiratoryFailure.NewYork,ChurechillLivingstone1987:213-2382.HelandDK.Nutritionalsupportinthecriticallyill.CrtiCareMedicine2004,2264-2270DOCTORXIONG4ICU机械通气患者的营养治疗中，符合供给要求的热卡、蛋白质和碳水化合物702656010203040506070热卡蛋白质CHO（%）PingietonSK.ClinChestMed1988,9:101-112DOCTORXIONG5营养不良对呼吸肌和肺功能的影响尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降至正常的70％和60％营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低66％，膈肌厚度减少25％长期机械通气（3d）的患者中，营养不良者仅55％能撤机，而营养正常者93％能成功地撤机1.RochesterDF,BraunNMT.AmRevRespirDis1985,132:42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:672-677DOCTORXIONG6营养不良患者的呼吸肌强度、MBC和VC的下降010203040506070呼吸肌MBCVC（%）AroraNS,RochesterDF.AmRespirDis1982,126:5-8DOCTORXIONG7营养不良对免疫功能的影响营养不良时，T-淋巴细胞对单核细胞增多性利斯特菌的清除明显受损，肺泡巨噬细胞吞噬功能降低营养不良影响呼吸道上皮细胞的再生，致使slgA减少1.PingietonSK.ClinChestMed1988,9:101-1122.MartinTR.ClinChestMed1987,8:359-3733.RochesterDF,EsauSA.Chest1984,85:411-415DOCTORXIONG8危重病与营养不良的关系（1）机体能量消耗增加：AECOPD患者每日用于呼吸的耗能为430-720kcal，较正常人高10倍Sridhar等观察到Vo2的增加与气道阻塞程度（FEV1）呈负相关（r=-0.83）DOCTORXIONG9危重病与营养不良的关系（2）机体分解代谢增加：机体由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起内分泌紊乱，使之处于严重的应急和高分解状态，能量消耗和尿氮排出显著增加大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机械通气患者排痰中氮量为0.4±0.2g/d，最多者达0.7g/d，相当于蛋白质4.3g/dDOCTORXIONG10三大产热营养素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo210.70.800.10.20.30.40.50.60.70.80.91糖类脂肪蛋白质DOCTORXIONG11近来研究表明，降低膳食中糖类的比例，可减少机械通气病人CO2的产生，而脂肪具有较低的RQ，对RF病人更为有利糖类供给量与Vco2及MV呈显著正相关1.杨勤兵，林江涛.稳定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者营养状况分析.中国临床营养杂志，2003，11（2）：85-872.JulietM,Liposky,LorenD,etal.Ventilatoryresponsetohighcaloricloadsincriticallyillpatients.CritCareMed,1994,22(5):796-8023.聂秀红，林英翔，张洪玉，等.碳水化合物热卡摄入比例变化对重症慢性肺疾病患者通气和代谢的影响。中国临床营养杂志，1998，6（4）：165-168DOCTORXIONG12营养补充时应注意碳水化合物如进食或输注过多的碳水化合物可产生大量的CO2，RQ增大，加重通气负荷AECOPD患者进食高碳水化合物时，Vo2和Vco2分别增加24％和39％DOCTORXIONG13推荐意见27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见28：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》DOCTORXIONG14危重病状态下的代谢改变创伤感染严重应激细胞因子神经介质激素糖代谢异常脂肪分解蛋白质消耗免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素DOCTORXIONG15应激状态下的标志性代谢改变蛋白质高分解应激性高血糖DOCTORXIONG16应激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出。是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否合并有糖尿病。血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。DOCTORXIONG17应激性高血糖交感N兴奋↑↑儿茶酚胺，皮质醇GH，胰高糖素…胰岛素抵抗IRTNF-α，ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰岛素浓度↑胰岛素敏感性和反应性↓糖原分解，糖异生增加血糖升高胰岛素浓度升高DOCTORXIONG18应激性高血糖细胞内氧化作用↑自由基与过氧化物产生↑诱导单核细胞炎症因子表达细胞因子释放↑损伤中性粒细胞与巨噬细胞的杀伤能力及补体功能应激性高血糖对机体的影响DOCTORXIONG19应激性高血糖与预后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率增加冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率影响急性缺血性脑卒中的预后影响代谢与内环境平衡影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果DOCTORXIONG20高血糖对SICU病人预后的影响—byKrinsleyJS•Mix-ICU(Stamford)•回顾分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826•血糖升高水平与预后关系血糖浓度（mean）ICU病死率%4.4～5.5mmol/L9.65.6～6.6mmol/L12.516.7mmol/L42.5血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关,存活组平均血糖水平低于非存活组KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478DOCTORXIONG21应激性高血糖的处理传统血糖控制概念：控制血糖于11.1mmol/L；当今—强化胰岛素治疗观念：在血糖严密监测指导下，严格控制血糖水平于理想或正常水平。目的：改善重症病人的预后，降低死亡率McCowenKCetal.CritCareClin2001;17:107-124MizockBAetal.AmJMed1995;98:75-84DOCTORXIONG22IntensiveInsulinTherapy—VendanBergheG2001&2002RCT,单中心（Belgium）n=1548，SICU，withMV，62%接受心脏手术目标血糖：-传统治疗组10–11.1mmol/LifBG12mmol/L，胰岛素输注-治疗组4.4–6.1mmol/L，胰岛素输注GreetVBetal.NEnglJMed2001,345:1359-67NEnglJMed2002;346:1586-8DOCTORXIONG23Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients[VanDenBG.NJMed,2001]传统血糖控制严格血糖控制P病例数相关并发症：低血糖有症状低血糖死亡率：ICU死亡（全部病人）ICU死亡（住ICU5d）医院死亡（全部病人）医院死亡（住ICU5d）死于MOF与Sepsis，并发症发生：住ICU天（中位数，住ICU5d）呼吸支持时间（中位数，5dof住ICU）需要肾替代治疗合并高胆红素血症在ICU发生Sepsis7830.8%0.0%8.0%20.2%10.9%26.3%4.2%15day12day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%16.8%1.0%12day10.0day4.8%22.4%4.2%0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.003DOCTORXIONG24应激性高血糖控制策略强化胰岛素治疗降低碳水化合物负荷•PN和EN的选择:Ifthegutfunction,useit–EN发生高血糖的危险降低•允许性低热卡原则–急性应激期：2025kcal/kg/d•营养物应尽可能持续匀速给予•EN营养物的选择DOCTORXIONG25影响GI的主要因素碳水化合物类型–淀粉为多糖，需要多次水解才能转化为葡萄糖–形成淀粉聚合物，或淀粉-脂复合物，延缓水解速度–与支链淀粉相比，直链淀粉的水解速度较慢缓释淀粉的作用机理ShadiJafarian,RD,LDN,CNSDResurrectionHealthcareSaintJosephHospitalFeb.2007DOCTORXIONG26YuKang，etal.ILSI(CHINA)Report,2004住院病人入院时低白蛋白血症百分比(％)[回顾性研究，n＝1485，Alb35g/L]051015202530胃肠外科心胸外科消化内科呼吸内科神经内科ICUDOCTORXIONG27危重病人毛细血管渗漏增加最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失严重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍外伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7d降低约10-15g/LDoweikoJP,NompleggiDJ.Roleofalbumininhumanphysiologyandpathophysiology.JPEN,1991,15(2):207-211DOCTORXIONG28高分解代谢蛋白合成减少分解增加显著负氮平衡急性体重丢失营养不良免疫应答下降组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍MODS病情迁延ICU内滞留危重病人的高分解代谢DOCTORXIONG29CritCareMed2000;28:3137-3145Mangialardi,R.J北美7个ICU严重感染病人455（前瞻性研究）血清蛋白浓度ARDS的发生率死亡率低蛋白血症66/264(25%)41%临界水平26/112(23.3%)42%正常水平8/65(12.3%)26%DOCTORXIONG30血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降低于2.5g/L，死亡危险性增加24％-56％，患者的病死率与血清白蛋白水平呈负相关绝大多数危重病患者死亡前的血浆白蛋白都难以纠正至正常水平SupeAN,RangnekarNP,DeshpandeAA,etal.Factorspredietingmorbidityandmortalityinintestinalfistulae.IndianJGastroenterol,1997,16(2):49-51SibbaldWJ.Fluidtherapyinsepsis//ReinkartK,EyrichK,SprungC.Sepsiscurrentperspectivesinpathophysiologyandtherapy,updateinintensivecareandemergencymedicin.Berlin:Springer,19