《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》新乡市中心医院李建设更新要点•静脉溶栓适应症与禁忌症•血管介入治疗•多模影像评估•其他静脉溶栓适应症与禁忌症微出血•微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。•目前可以对MRI发现少量脑内微出血病灶（1-10）的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）；•对既往MRI发现有较多脑内微出血病灶（＞10）的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险，治疗的获益尚不明确。•在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓。（Ⅲ级推荐，B级证据）类卒中（strokemimic）•在短时间内对难以明确诊断或鉴别诊断的患者，决定是否进行静脉溶栓治疗需个体化•类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免安排其他诊断性检查延误治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）•注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症•颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）•既往颅内出血史•近3个月有严重头颅外伤史或卒中史•颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤•近期（3个月）有颅内或椎管内手术•近2周内有大型外科手术•近3周内有胃肠或泌尿系统出血•活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症•血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg•急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况•24h内接受过低分子肝素治疗•口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15s•48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常•血糖＜2.8mmol/L（50mg/L）或＞22.2mmol（400mg/L）•头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症•轻型非致残性卒中•近2周内有严重外伤（未伤及头颅）•痴呆•既往疾病遗留较重神经功能残疾•未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）•少量脑内微出血（1~10个）•使用违禁药物•类卒中发病3~4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症与禁忌症适应症：•缺血性卒中导致的神经功能缺损•症状持续3~4.5h•年龄≥18岁•患者或家属签署知情同意书禁忌症：同3小时。相对禁忌症：•使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15s•严重卒中（NIHSS评分＞25分）•（相对禁忌症取消了“年龄＞80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有糖尿病和缺血性脑卒中史”）静脉溶栓•对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）•发病在6h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）血管介入治疗•遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则•即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果该患者也符合静脉溶栓指征，则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）•同时做好术前准备，不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，B级证据）•推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）不同时间窗动脉取栓治疗的适应症多模影像评估发病时间未明卒中•推荐意见：•对发病时间未明、或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应症，应尽快启动血管内取栓治疗•如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）双重抗血小板治疗•对于轻型卒中的患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）静脉溶栓治疗的质控：快速、安全•静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间•静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）谢谢